Postsepsis syndrom: översikt över en relativt ny diagnos

Introduktion

Sepsis är en livshotande organdysfunktion som orsakas av människokroppens dysreglerade svar på en infektion (Singer et al, 2016). I huvudsak attackerar kroppen inte bara infektionen enligt det normala immunsvaret utan börjar också attackera sina egna organ och vävnader.

Sepsis, som av Världshälsoorganisationen (WHO, 2017) har betraktats som en global hälsoprioritet, kan vidareutvecklas till septisk chock. Detta är ett undertillstånd där cirkulatoriska och metaboliska reaktioner ökar dödligheten; det kännetecknas av ihållande hypotoni och en förhöjd laktatnivå (Singer et al, 2016). I ruta 1 finns definitioner av både sepsis och septisk chock.

Postsepsis-syndrom är namnet på en samling symtom som människor kan utveckla efter sepsis, som varierar i svårighetsgrad och har både personliga och ekonomiska konsekvenser. Den här artikeln tar upp bördan av postsepsis-syndromet hos vuxna och barn, undersöker dess fysiska och psykologiska effekter och diskuterar sjuksköterskans ansvar gentemot patienter och familjer.

Bördan

Postsepsis-syndromet är utbrett; minst en av sex sepsisöverlevare har allvarliga och ihållande funktionsnedsättningar, vilket inkluderar minst en ny funktionell begränsning av deras aktiviteter i det dagliga livet (Prescott och Angus, 2018). En studie av sepsisöverlevare visade att fysisk och kognitiv försämring av deras hälsa fortfarande var tydlig minst åtta år efter utskrivningen från sjukhuset (Iwashyna et al, 2010).

I allmänhet är de fysiska effekterna av postsepsis-syndromet mer utbredda än de psykologiska effekterna (Hofhuis et al, 2008). De områden där sepsisöverlevare skiljer sig mest från den allmänna befolkningen är fysisk hälsa, psykisk hälsa och vitalitet (Hofhuis et al, 2008).

Studier har visat att upp till 40 % av de personer som skrivs ut från sjukhus efter att ha drabbats av sepsis kommer att avlida inom två år, och att minst 60 % kommer att återinläggas inom ett år (Prescott och Angus, 2018; Thompson et al, 2018; Shankar-Hari och Rubenfeld, 2016). Två år efter utskrivningen hade överlevare av sepsis dessutom högre sjukvårdskostnader än andra patienter som drabbats av kritisk sjukdom (Thompson et al, 2018). Kostnaderna för behandling av sepsis i slutenvården står endast för cirka 30 % av den totala kostnaden för sepsis, eftersom vård utanför sjukhuset och förlorad produktivitet kostar mycket mer än vad som allmänt erkänns (Tiru et al, 2015).

Fysiska effekter

De fysiska effekterna av postsepsis-syndromet kan vara förödande och patienterna kanske inte kan återgå till arbetet så snabbt som de hade räknat med; detta kan få enorma konsekvenser för privat- och familjeliv samt innebära en ekonomisk kostnad för samhället.

Effekterna varierar mellan individer – ibland ganska dramatiskt. Vissa upplever dolda fysiska effekter, som ökad trötthet eller letargi. Andra kommer att utveckla mer uppenbara fysiska effekter, till exempel minskad muskelstyrka, vilket kan leda till muskelförtvining och funktionshinder (Chao et al, 2014).

Dolda fysiska effekter som akut njursvikt kan vara svårare att upptäcka och därför svårare att övervaka. Akut njursvikt och en acceleration av utvecklingen av redan existerande tillstånd är vanliga fysiska effekter av postsepsis-syndromet; utskrivna patienter måste vara medvetna om detta så att de kan övervaka symtomen och veta att de ska söka hjälp vid behov (Prescott och Angus, 2018; Elfeky et al, 2017).

Överlevare av sepsis löper också risk att utveckla komplikationer som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar (Shankar-Hari och Rubenfeld, 2016).

Det är opraktiskt att utrusta överlevande med detaljerad kunskap om varje fysiskt symtom som de kan eller inte kan utveckla efter att ha överlevt sepsis, men patienter, anhöriga och vårdgivare bör göras medvetna om vem de ska kontakta om den överlevande börjar uppleva symtom som de är oroliga för. I ruta 2 listas vanliga symtom på postsepsis-syndrom.

Psykologiska effekter

De psykologiska effekterna av postsepsis-syndromet går ofta obemärkt förbi, men de har potential att vara otroligt försvagande. Överlevare av sepsis har visat sig ha en ökad risk för att:

• utveckla ångest och depression;
• uppleva trötthet och sömnproblem (Huang et al, 2018).

I en studie förekom ångest hos så många som 32 % av sepsisöverlevarna, medan depression förekom hos 29 %; de som utvecklade psykiska komplikationer fann ofta att dessa var ett bestående problem i vardagen ett år efter utskrivningen. Vidare visade studien att 44 % av sepsisöverlevare sannolikt utvecklar posttraumatiskt stressyndrom (Prescott och Angus, 2018).

Kvinnliga sjukhusinlagda patienter har visat sig ha större sannolikhet att dö till följd av sepsis än sina manliga motsvarigheter (Elfeky et al, 2017); detta tyder på att det kan finnas en större andel manliga överlevare av sepsis än kvinnliga. Det är allmänt erkänt att män är mindre benägna än kvinnor att söka stöd för psykiska hälsoproblem, så det kan vara ännu mer relevant att se till att män som överlever sepsis får information om de psykiska hälsoproblem de kan utveckla under månaderna och åren efter utskrivningen.

Post-sepsis-syndrom hos barn

Sepsis är en av de tio vanligaste dödsorsakerna för barn och ungdomar i världen. Barn under ett år och barn med sjukdomar som cancer är mer mottagliga för att utveckla sepsis än sina jämnåriga (WHO, 2018). De som överlever kan också utveckla postsepsis syndrom.

Hos spädbarn kanske symtom på postsepsis syndrom inte upptäcks förrän de når skolåldern och befinner sig akademiskt bakom sina jämnåriga, eller tills det visar sig att de inte utvecklas normalt (Als et al, 2013). Als et al (2013) fann också att barn med postsepsis syndrom var mer benägna att ha kortare uppmärksamhetsspann, sämre minne och följaktligen lägre IQ.

En liten studie som följde barn i upp till fyra år efter sepsis fann att:

• deras kognitiva funktion var lägre än genomsnittet;
• De hade något större sannolikhet för att gå i specialskolor i stället för att gå in i vanlig utbildning (Bronner et al, 2009).

Implikationer för praktiken

Forskning har funnit betydande kunskapsluckor om sepsis bland paramedicinare, sjuksköterskor och läkare; dessa luckor håller dock på att minska (Matthaeus-Kraemer et al, 2016; Yealy et al, 2015). Forskning har också visat att stora delar av allmänheten har en medvetenhet om sepsis, men känner inte till dess potentiella efterverkningar (Huang et al, 2018).

En tioårig taiwanesisk studie fann förbättrade överlevnadssiffror bland de personer som fick rehabiliteringsterapier efter en vistelse på intensivvårdsavdelningen (ICU) för sepsis, jämfört med dem som inte fick sådana terapier (Chao et al, 2014). Detta visar tydligt att patienterna inte nödvändigtvis har ”återhämtat sig” bara för att de anses vara medicinskt lämpliga för utskrivning.

Det är inte uppenbart vilka patienter som kommer att utveckla postsepsis-syndrom; därför bör sjuksköterskorna vid utskrivning överväga att hänvisa överlevande efter sepsis till rehabiliteringsterapier, t.ex. sjukgymnastik och arbetsterapi, för relevant uppföljning. Resultaten för patienter som lämnar intensivvården bestäms trots allt lika mycket av uppföljningsvården som av den vård som ges inom intensivvården (Bion, 2012).

Sepsis är den vanligaste icke-kardiella orsaken till intagning på intensivvårdsavdelningen (Holland och Moss, 2017), så intensivvårdssjuksköterskor i synnerhet har ett ansvar för att se till att relevant och lättillgänglig information och råd ges till patienterna och deras familjer när de skrivs ut. Patienterna behöver få:

• Realistiska förväntningar om huruvida, och hur snabbt, de kan förvänta sig att återgå till sin tidigare funktionsnivå;
• Information om stödtjänster och relevanta terapier.

Då en del patienter kommer att skrivas ut från miljöer som inte är intensivvårdsavdelningar, måste lämpliga utskrivningsrådgivning finnas tillgängliga inom alla områden (Johns et al, 2010).

När patienten är ett barn måste sjuksköterskorna vara uppmärksamma på föräldrarnas stödbehov, eftersom de – särskilt mödrarna – kan uppleva känslomässig påfrestning till följd av att deras barn har fått sepsis och/eller varit inlagd på intensivvårdsavdelning (Buysse et al, 2008).

Efter utskrivningen behövs ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för att stödja de patienter som kan få symtom på postsepsis-syndrom. Sjuksköterskornas roll i samhälls- och primärvården skulle kunna innefatta att se till att patienterna har tillgång till de tjänster som är relevanta för deras behov. Detta kan inbegripa medverkan av deras husläkare, allierade hälsovårdspersonal eller mentalvårdstjänster.

Slutsats

Det finns begränsad forskning om postsepsis-syndromet, dess prevalens, tecken och symtom, behandling och vård. Ytterligare forskning krävs för att få mer statistisk information om syndromets förekomst i olika patientdemografiska grupper, för att upprätta en mer definitiv lista över symtom som upplevs av sepsisöverlevare och för att fastställa hur man bäst utbildar vårdpersonal om informationsförmedling och hantering av postsepsis-syndromet. Dessutom finns det utrymme för ytterligare forskning för att undersöka de riskfaktorer som kan indikera vilka patienter som är mer benägna att utveckla postsepsis-syndromet och i vilken svårighetsgrad.

Under tiden är det fortfarande alla hälso- och sjukvårdspersonalers ansvar, särskilt sjuksköterskor och de som arbetar inom primärvården, att öka sina kunskaper om postsepsis-syndromet så att de kan ge bättre stöd till överlevare av sepsis och deras familjer. Sjuksköterskeutbildare och leverantörer av utbildning om sepsis bör försöka inkludera information om postsepsis-syndromet i sina utbildningsprogram för att höja profilen för tillståndet. Stöd till överlevande och informationsbroschyrer finns tillgängliga genom organisationer som UK Sepsis Trust, som sjukvårdsorganisationerna skulle kunna använda medan ytterligare arbete utförs om denna relativt nya diagnos.