Pneumoni hos gravida
Kliniska kännetecken, incidens och riskfaktorer
Kliniska kännetecken för lunginflammation hos gravida liknar sjukdomen hos icke-gravida individer. Feber, produktiv hosta, pleuritisk bröstsmärta och dyspné är de vanligaste symtomen. Gravida kvinnor kan ha större risk för morbiditet och mortalitet på grund av pneumoni på grund av de immunologiska och fysiologiska förändringar som graviditeten medför.
Allmänna riskfaktorer för morbiditet är rökning, astma, immunsuppression och fetma.
Typer av pneumoni som bör övervägas är bland annat samhällsförvärvad pneumoni (0.4-2,7/1000 födda i stora födelsekohorter), viral pneumoni och aspirationspneumoni.
Diagnos och differentialdiagnos
För att fastställa diagnosen
Diagnosen ställs bäst genom kliniska symtom, fysisk undersökning och bekräftelse genom lungröntgen. Viktig information att få fram i anamnesen omfattar resor och specifika exponeringar. Beakta dessutom nationella och internationella utbrott som H1N1 eller SARS.
Fysisk undersökning: Rales och lungförändringar som t.ex. dunkelt tillstånd saknas ofta trots sjukdom.
Röntgenmönster av bröstkorg som ses vid bakteriell CAP är i allmänhet områden med konsolidering i en lob eller multilobulära. Pleurautgjutningar är ovanliga. Fläckiga infiltrat tyder mer på atypisk pneumoni eller virala etiologier.
Sputumodling och gramfärgning för att identifiera organismen kan vara användbart för att bestämma terapi men är ofta negativt. Om kvinnor är sjuka kan blododlingar vara användbara. Urinantigentester för S. pneumoniae och Legionella species kan vara viktiga hos vissa kvinnor.
Samhällsförvärvad lunginflammation kan orsakas av Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (kan vara meticillinresistent) och Pseudomonas aeruginsa. Atypiska agens som Legionella species, Mycoplasma pneumoniae och Chalmydophila pneumoniae förekommer också. Virus som kan orsaka CAP inkluderar influensa A och B samt varicella. Andra mindre vanliga organismer är svampar, pneumocystis carinii och koccidiomycos. Vid bedömning av sannolikheten för andra ovanliga organismer kan en resehistoria för att dokumentera vissa exponeringar vara avgörande.
Allmänna tester som kan vara till hjälp är bland annat pulsoximetri för att påvisa hypoxemi även hos en gravid kvinna som verkar välmående. Bronkoskopi och bronkoalveolärt lavage kan reserveras för kritiskt sjuka kvinnor eller de som inte har svarat på initial antibiotikabehandling.
Disease severity scores används rutinmässigt hos vuxna patienter med lunginflammation för att avgöra behovet av sjukhusvistelse samt behovet av intensivvård. Även om dessa poäng är validerade för vuxna har de inte använts under graviditet. De flesta gravida kvinnor med lunginflammation läggs in på sjukhus för intravenös antibiotikabehandling och observation med tanke på den höga risken för morbiditet hos modern och fostret.
Differentialdiagnos
Differentialdiagnosen för samhällsförvärvad lunginflammation kan omfatta pyelonefrit med ARDS, lungödem, bronkit, astma, bröstmassa med ursprung i lungparenkym eller lymfkörtlar, lungembolus, kardiomyopati, reflux och annan lungsjukdom såsom tuberkulos. Som nämnts ovan är lungröntgen, bronkoskopi och anamnes mest användbara för att sortera ut listan över diagnoser.
Aspirationspneumoni ses i allmänhet som en postoperativ komplikation. Oral flora och/eller maginnehåll i lungutrymmet kan leda till takypné, lungödem, spasmer och en diffus pneumonitbild på lungröntgen.
Svamppneumoni kan vara en komplikation till spridda infektioner som koccidioidomykos. Denna organism förekommer i allmänhet i sydvästra USA. Dessa patienter kan presentera sig med feber, hosta, huvudvärk, illamående och erythema nodosum. Andra som löper hög risk för ovanliga patogener är kvinnor med immunsuppression såsom HIV-infekterade personer med lågt CD4-antal som löper risk för Pneumocystis jirovecii.
Hantering
Huvudpelaren i hanteringen av lunginflammation är snabb antibiotikabehandling. Empiriska antibiotika som inkluderar betalaktamer som cefotaxim eller ceftriaxon eller ampicillin- sulbactam plus azitromycin täcker de mest sannolika organismerna för CAP. Undvik fluorokinoloner och doxycyklin. Om pseudomanas täckning behövs, överväg en antipseudomonal betalaktam som cefopim, imepenem, piperacillin-tazobaktam plus en aminoglykosid plus azitromycin.
Om influensa A är omedelbar behandling med oseltamavir indicerad utan bekräftelse på förekomst av influensa. Vid varicellapneumoni är snabb behandling med aciklovir indicerad. Kliniskt svar på behandlingen förväntas inom 48-72 timmar; upplösning av symtom och bröströntgenfynd kan dock dröja. När det finns en klinisk förbättring efter intravenös behandling är det lämpligt att övergå till orala antibiotika för att slutföra en 7-10 dagars antibiotikakur.
Tillfälliga behandlingar kan kräva en omprövning av antibiotikavalet. Även om det är lämpligt att återodla sputum är det viktigt att tolka resultaten med försiktighet och med vetskap om att de övre luftvägarna kan vara koloniserade med organismer som inte orsakar lunginflammationen. Om behandlingen misstänks ha misslyckats bör man överväga att upprepa anamnesen för att klarlägga misstänkt exponering eller resehistoria. Dessutom kan bronkoskopi med lavage vara till hjälp.
Antipyretika och noggrann vätskehantering är viktigt för gravida kvinnor som är benägna att ha läckande kapillärer. Kontinuerlig pulsoximetri kan vara användbart tillsammans med kontinuerlig fosterövervakning för livskraftiga foster när prematurt arbete är uppenbart eller moderns hypoxemi inte har korrigerats.
Intrapartum- och postpartumbehandling är densamma. Fluorokinoloner och doxyclylin kan användas i avsaknad av amning i stället för azithroymycin.
Komplikationer
Maternala komplikationer av pneumoni inkluderar andningssvikt, lungödem, ARDS och hypoxemi. Kvinnor med viral pneumoni kan också utveckla överlagrade bakterieinfektioner.
Fetala problem kan uppstå vid för tidig förlossning, för tidig membranruptur och för tidig förlossning. Vissa studier visar att förutom för tidigt arbete och förlossning är fetal tillväxtbegränsning också ett potentiellt långtidsutfall för dessa exponerade foster.
Vätskehantering är kritisk för att minimera risken för lungödem. Antipyretika är indicerat för att minska den tid barnet utsätts för feber; infektion kan dock öka känsligheten för Tylenol-toxicitet och Tylenol-doseringen bör övervakas.
Prognos och utfall
De flesta studier av antibiotikabehandling vid lunginflammation visar att behandling som påbörjas så tidigt i förloppet som möjligt är förknippad med den bästa prognosen. Detta är viktigt för bakteriella, atypiska och virala pneumonier. Till exempel var dödligheten i H1N1 under graviditet högst bland gravida och postpartumkvinnor där antiviral behandling fördröjdes i väntan på bekräftelse av influensa. Dessutom var det fler inskrivningar på intensivvårdsavdelningen för andningssvikt som behövde respiratoriskt stöd i den grupp som började med antiviral behandling dagar efter presentationen.
Förebyggande åtgärder är det viktigaste sättet att skydda vuxna från lunginflammation. Influensavaccination med inaktiverat virus rekommenderas för alla gravida kvinnor årligen oavsett gestationsålder under influensasäsongen. Pneumokockvaccination rekommenderas för gravida kvinnor med vissa högrisktillstånd, bland annat rökning, njur-, kardiovaskulär- eller leversjukdom, diabetes mellitus, CSF-läckage, alkoholism eller aspleni. Vaccin mot varicella rekommenderas för kvinnor efter förlossningen om de inte har haft vattkoppor eller tidigare vaccinerats.
Vad finns det för evidens för specifika rekommendationer för hantering och behandling
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. ”Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. S27 (I dessa riktlinjer granskas utvärdering och behandling av vuxna med samhällsförvärvad lunginflammation och fokuserar på lämpliga antibiotikaval för empirisk behandling samt plats för behandling. Dessa riktlinjer är inte specifika för graviditet.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. ”Samhällsförvärvad lunginflammation under graviditet”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Detta är en omfattande genomgång av pneumoni under graviditet som diskuterar IDSA/ATS-riktlinjerna i samband med graviditet. Dessutom finns en djupgående diskussion om presentationen av lunginflammation under graviditet samt om fostrets utfall.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. ”Pandemisk influensa A(H1N1)-virus 2009 bland gravida kvinnor i USA”. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517 (Retrospektiv granskning av 788 gravida kvinnor som rapporterats ha drabbats av H1N1, varav 5 % dog och 22,6 % lades in på intensivvårdsavdelningen. Dessa data avslöjar presentationen och resultatet av fördröjd behandling för gravida och postpartumkvinnor som smittades med H1N1 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. ”Lunginflammation som komplicerar graviditeten”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. ss. 121-32. (Utmärkt genomgång av lunginflammation som komplicerar graviditet med djupgående diskussion om de vanligaste organismerna som förekommer och den kliniska presentationen.)