Diskussion
Läkare måste vara noggranna när de utvärderar elektrolytrubbningar för att fastställa den underliggande etiologin för en sådan störning.
Hypokalemi kan orsakas av otillräckligt kaliumintag, transcellulär förflyttning av kalium från de extracellulära till intracellulära delarna eller överdriven kaliumförlust. Njur- och mag-tarmsystemen är de primära platserna för överdriven kaliumförlust från kroppen. Kaliumförluster via mag-tarmkanalen är sannolikt den näst vanligaste orsaken till hypokalemi i utvecklade länder, och ökade avföringsvolymer ökar mängden kalium som förloras och kan leda till hypokalemi .
Hypokalemi är en mycket vanlig elektrolytavvikelse och kan, när den är kronisk, orsaka en rad olika njurproblem, inklusive försämrad tubulär transport, kronisk tubulointerstitiell sjukdom och cystbildning .
Kemoterapi med cisplatin är känd för att orsaka hypokalemi och hypomagnesemi med metabolisk alkalos som en möjlig komplikation . Cisplatin är ett koordinatmetallkomplex med betydande antineoplastisk aktivitet och dess biverkningar omfattar akut och kronisk njurinsufficiens, renal magnesiumförlust och elektrolytstörningar som hypomagnesemi, hypokalcemi, hypofosfatemi och hypokalemi . I en råttmodell med ensidig nefrektomi ledde cisplatin i kombination med strålning till förändringar i urinens osmolalitet och volym på grund av tubulär skada, vilket var histopatologiskt uppenbart .
Behandlingsmetoderna bör vara lämpliga och specifika för den underliggande orsaken till störningen. I det här fallet noterade vi renal svinn av kalium och magnesium, vilket sannolikt berodde på en tubulopati sekundärt till patientens tidigare exponering för kemoterapi och strålning för hennes gulesäckstumör.
När man utvärderar orsaker till hypokalemi måste läkaren också ta upp andra underliggande orsaker till hypokalemi, till exempel volymuppbrist och hypomagnesemi. Asymtomatisk och mild hypokalemi kan behandlas med en kaliumrik kost, medan symtomatisk eller svår hypokalemi kräver oral eller intravenös kalium .
Som det framgick av vår patient kan även andra medel användas för att korrigera hypokalemi. Dessa inkluderar angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare), som minskar angiotensin II med en efterföljande minskning av aldosteronutsöndringen vilket resulterar i ökade serumkaliumnivåer . Amilorid, ett kaliumsparande diuretikum, kan också användas enligt samma princip; det blockerar den epiteliala natriumkanalen och orsakar därför natriumförlust utan samtidig kaliumförlust som ses med loop- eller tiaziddiuretika.
Hypomagnesemi är också en allvarlig elektrolytrubbning, särskilt med allvarliga kardiella effekter. Magnesiumhomeostasen kontrolleras noggrant av intestinal absorption från kosten och av renal utsöndring eller reabsorptionsmekanismer . Ungefär en tredjedel av magnesium från kosten absorberas huvudsakligen i tunntarmen, och ∼100 mg utsöndras i urinen . Magnesiumjoner filtreras fritt i glomerulus, och till skillnad från andra joner reabsorberas endast en liten del (∼10 %) i den proximala tubuli. Majoriteten av det filtrerade magnesiumet, 50-70 %, återabsorberas i den tjocka uppstigande limben (TAL) av Henles slinga via paracellulära vägar och i den distala tubuli via transcellulära vägar. Drivkraften för Mg-reabsorptionen i nefronens TAL är den positiva transluminala epitelspänningen som genereras av kaliumåtervinning över det apikala membranet . Det finns också distal aktiv transcellulär Mg-reabsorption, som är beroende av den epiteliala Mg TRPM6-kanalen och spelar en central roll i regleringen av den urinmässiga elektrolytutsöndringshastigheten .
I fall av allvarlig (<0,5 mmol/L i serum) och symtomatisk hypomagnesemi med neuromuskulära eller neurologiska manifestationer eller hjärtrytmrubbningar bör Mg-återuppfyllning uppnås genom intravenös administrering av magnesiumsulfat. Underhållsbehandling kan kräva oral administrering av magnesiumoxid (400 mg två eller tre gånger dagligen) eller magnesiumglukonat (500 mg två eller tre gånger dagligen). Magnesiumoxid är den mest lättillgängliga formen av magnesiumtillskott, men den har den lägsta biotillgängligheten. En studie visade att den fraktionella absorptionen av magnesiumoxid var 4 %, i motsats till magnesiumkloridens betydligt högre procentandel . Alla magnesiumtillskott kan orsaka viss diarré, men magnesiumklorid tolereras vanligen bäst, sannolikt på grund av den lägre dos som krävs för att uppnå terapeutiska magnesiumkoncentrationer.
Amilorid är också användbart för behandling av hypomagnesemi på grund av ökningarna av magnesiumreabsorptionen i den kortikala samlingsledaren. Det är särskilt användbart vid behandling av Gitelmans eller Bartters syndrom samt vid bekämpning av renal Mg-förlust i samband med cisplatin.