DISCUSSION
Behandling med lumbalextensionstraktion som en del av CBP-rehabiliteringsprogrammet resulterade i stora ökningar av sagittal lumballordos, minskad främre sagittalbalans och en minimering av smärtnivåerna hos två patienter som diagnostiserats med FBS och som lider av kroniskLBP.
Enligt Booth et al.1), när det gäller den kirurgiska korrigeringen av den platta ryggraden, är en ökning av lordosen, vinkeln på bäckenets lutning och en förbättring av den sagittala balansen till neutral eller posterior inriktning viktiga faktorer för att förebygga framtida funktionshinder och smärta hos patienter med detta syndrom. Kirurgiska ingrepp vid iatrogen platt ryggrad har visat att lordosen i ländryggen har förbättrats med 20-29° och att den sagittala balansen har förändrats med 26-66 mm1). De förbättringar som uppnåddes i de två fall som redovisas här ligger nära detta intervall, där fall 1 hade en total ökning av 50° i lordos i ländryggen och en minskning av den främre sagittala balansen med 22 mm, och fall 2 hade en ökning av lordos i ländryggen med 16° och en minskning av den främre sagittala balansen med 42 mm (tabell 1).
Det har rapporterats tre kliniska studier av metoder för dragning i ländryggen med extension. I en prospektiv icke-randomiserad klinisk kontrollstudie, efter i genomsnitt 36 behandlingar med extensionstraktion, fann Harrison et al.11)en genomsnittlig ökning på 11,3° (L1-5 ARA) i lumballordos hos 48 deltagare med kronisk ländryggssmärta och minskad lumballordos. Moustafa et al.25) rapporterade en genomsnittlig ökning på 8,7° (L1-L5 ARA) av lumballordosen vid 30 behandlingar med lumbalextensionstraktion som en del av ett rehabiliteringsprogram under 10 veckor hos 32 patienter med lumbosakral radikulopati. Diab och Moustafa26, 27) rapporterade om uppföljning efter 3 och 6 månader av 40 patienter med kronisk mekanisk LBP som behandlades med lumbalextensionstraktion 30 gånger som en del av ett rehabiliteringsprogram och fann en ökning av lumballordosen med 7° (L1-S1 ARA).
Lordosökningarna i de aktuella två fallen är mycket större än de som erhållits i de tidigare rapporterade kliniska studierna11, 25,26,27) och är troligen ett resultat av två faktorer: 1) den större sagittalplansdeformiteten hos våra två deltagare med plattryggssyndrom; 2) det ökade antalet behandlingar till patienterna i den aktuella studien. När det gäller den första punkten behandlade de nämnda studierna patienter med hypolordos och inte deformationer som avvek så mycket från det ideala/normala som hos de två aktuella patienterna; ju större deformationen är, desto större är potentialen för korrigering. När det gäller den andra punkten behandlade de nämnda försöken patienterna i endast 30-36 behandlingar, medan våra två fall fick 70 och 100 behandlingar. Såsom diskuteras av Oakley et al.17) bör behandling med hjälp av lumbala extensionstraktioner fortsätta tills den önskade lumbala inriktningen (dvs. L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15) uppnås, och i enlighet med den första punkten gäller att ju större deformationen är, desto fler behandlingar krävs för att återställa normalitet i den sagittala lumbala inriktningen. Detta är ett exempel på tillämpning av evidens i utövandet av evidensbaserad medicin.
Det bör noteras att i Harrison et al:s studie11) matchade kontrollgrupp noterades inga förändringar i lordosen på röntgenbilder som togs med 8-9 månaders mellanrum. Även i Moustafa et al.25) och Diab et al.26,27) försök fanns det jämförelsegrupper som fick ”konventionell” rehabilitering men inte lumbala extensionstraktionsmetoder, och dessa grupper uppvisade ingen förändring i sina lordosmätningar. Stabiliteten i den lumbala lordosen över tid har dokumenterats28,29) och dessa bevis pekar på att behandlingseffekten av lumbala extensionstraktioner ökar lordosen och inte bara på felpositionering vid röntgenundersökning.
Hur ökar lumbala extensionstraktioner lordosen? Vi föreslår att lumbala extensionstraktion skapar en deformation i de mjuka vävnaderna (muskler, ligament och diskar) i den lumbala ryggraden. Senor, ligament och skivor har alla viskoelastiska egenskaper30). När ryggradens mjuka vävnader utsätts för en ihållande belastning under en viss tid genomgår dessa vävnader två huvudprocesser, krypning och spänningsrelaxation. Krypning är den deformation som sker i vävnaderna och spänningsrelaxation är en minskning av den inre spänningen i vävnaden över tiden30,31,32,33,34).
I samband med krypbelastning av kadaverprover i ländryggen är en stor del av den initiala deformationen under de första fem minuterna återvinningsbar (elastisk). Den största delen av den återställningsbara deformationsenergin (permanent deformation) sker mellan 5 och 20 minuter, och efter 20 minuter uppstår en platåeffekt. Det är den icke återställbara töjningsenergin som resulterar i den permanenta deformationen eller vilolängdsförändringen av ryggmärgsvävnaden33, 34). De två patienterna i den här studien utförde extensionstraktion i 20 minuter för att dra nytta av den viskoelastiska deformationen i ryggmärgsvävnaden.
När man försöker göra en kritisk analys av en ny behandlingsform är det viktigt att titta på kostnaden för dessa förfaranden i förhållande till andra förfaranden som syftar till samma resultat. Genomsnittskostnaden för en lumbafusion har uppskattats till cirka 62 300 dollar35, 36). För den onoperativa behandlingen av det flexibla platta ryggsyndromet som demonstreras i denna artikel har en rad kostnader beräknats. Det minsta antalet behandlingar i denna studie var 70besök och det största 100 besök. Den genomsnittliga kostnaden för en behandling på kontoret där dessa patienter behandlades varierade mellan 25 och 50 dollar och kostnaden för undersökningarna var 45 dollar (4 för fall 1; 3 för fall 2) plus röntgen av ryggraden i ländryggen 50 dollar (4 för fall 1; 3 för fall 2). Med hjälp av dessa uppgifter kan man få fram ett kostnadsintervall på 725-5 000 dollar. Kostnaden för den ickeoperativa behandlingen av ryggraden med platt rygg i denna rapport är ungefär 1,1-8,0 % av kostnaderna för det kirurgiska alternativet. Denna kostnad ligger inom intervallet för den rapport som Nelson et al.36) har skrivit om ett rehabiliteringsprogram som syftar till att förebygga ryggradskirurgi hos en undergrupp av patienter. Vid första anblicken kan alltså 70 eller 100 behandlingar kritiseras som ”överbehandling”, men med tanke på den totala kostnadseffektiviteten och de positiva patientresultaten är det verkligen inte det; i själva verket borde båda patienterna ha fått mer behandling eftersom båda inte lyckades uppnå en slutlig lumballordos till den normala L1-L5 ARA på -40°.
Det bör nämnas att denna typ av behandling (extensionstraktion) kräver radiografisk avbildning, i likhet med kirurgiska tillvägagångssätt för korrigering av ryggradsdeformiteter.Traditionellt har strålningsexponering, inklusive strålning från diagnostisk röntgenstrålning, betraktats som farlig på grundval av riskbedömningar från de viktigaste organisationerna (dvs. NAS, ICRP, BEIR etc.)37). Alla dessa organisationer har dock använt sig av LNT-modellen (linear no-threshold) eller hypotesen för att linjärt extrapolera data från atombomber med höga doser ner till nolldosen, vilket innebär att i avsaknad av data antas röntgenstrålning vara skadlig. LNT-modellen har konstaterats vara felaktig38,39,40,41), eftersom de viktigaste uppgifterna till stöd för modellen nyligen har visat sig bättre passa in i ett linjärt-kvadratiskt förhållande (inte linjärt)42) och därför finns det inte längre några belägg för LNT-modellen.ALARA-konceptet (”As Low As Reasonably Achievable”), som används inom medicinsk strålsäkerhet, är inte heller längre giltigt43,44,45,46,47). Därför ligger all användning av röntgenstrålar vid bedömning och behandling av ryggradsmissbildningar inom det mycket låga dosintervallet för strålningsexponering, och användningen av dem innebär ingen skada för patienterna.
Det finns flera begränsningar i denna fallserie som behöver diskuteras. För det första fanns det endast två deltagare, varför framtida verifiering av dessa resultat behövs och rekommenderas. För det andra, när man jämför kostnaderna för behandling av dessa två patienter med kirurgi, kan man hävda att dessa två fall inte är typiska kirurgiska kandidater, till exempel är åldern (27; 31) hos dessa deltagare generellt sett långt under den i tidigare rapporter omiatrogena och degenerativa deltagare med platt rygg1,2,3,4). Kyphotiska deformationer av den sagittala ländryggen är dock kända för att predisponera dem som har dem för långsiktiga degenerativa förändringar5, 6), och därför är det mer än troligt att dessa två patienter skulle ha utvecklats till operationskandidater; i själva verket erbjöds en av patienterna kirurgi men avböjde.
För det tredje var endast ett av de två fallen tillgängligt för långtidsuppföljning. Även om resultaten från uppföljningen i fall 1 var idealiska är det okänt vad prognosen kan vara längre fram i tiden, och det är okänt vad stabiliteten var i fall 2. Slutligen är det möjligt att den 2-3 veckor långa behandlingen med manipulativ behandling av ländryggen kan vara ansvarig för en del av de initiala smärtförbättringarna och förändringarna i den sagittala linjesträckningen, men generellt sett finns det inga bevis för att manipulering av ryggraden kan förbättra linjesträckningen av den sagittala ländryggen11). Det finns också endast begränsade bevis för att spinal manipulation är till nytta för patienter med kronisk smärta i nedre delen av ryggen7). Studierna från Moustafa et al. och Diab et al.25,26,27) har visat att förbättringarna av lordosen endast är ett resultat av lumbala extensionstraktionsmetoder.