DISKUSSION
Störningar i ciliär motilitet kan vara medfödda eller förvärvade. Medfödda störningar betecknas som PCD. Nästan 50 % av PCD-patienterna har situs inversus. Sådana fall av PCD med situs inversus kallas Kartageners syndrom.
PCD är ett fenotypiskt och genetiskt heterogent tillstånd där den primära defekten finns i ciliernas ultrastruktur eller funktion. Sådana defekter identifieras hos cirka 90 % av PCD-patienterna och berör de yttre dyneinarmarna, de inre dyneinarmarna eller båda. 38 % av PCD-patienterna bär på mutationer i dyneingenerna DNAI och DNAH5.
Patofysiologiskt sett är den underliggande defekten som leder till ansamling av sekret och därmed återkommande bihåleinflammation, bronkiektasi, infertilitet och situs inversus den defekta ciliära motiliteten/immotiliteten. Svårighetsgraden av symtomen och den ålder vid vilken tillståndet diagnostiseras är ganska varierande, även om symtomen är närvarande från födseln. Ibland kan Kartageners syndrom vara förknippat med reversibel luftflödesobstruktion. Den kliniska utvecklingen av sjukdomen är varierande och lungtransplantation krävs i allvarliga fall.
Diagnostiska kriterier för detta tillstånd inkluderar klinisk bild som tyder på återkommande bröstinfektioner, bronkit och rinit sedan barndomen, tillsammans med ett eller flera av följande: (1) situs inversus hos patienten/syskonet, (2) levande men immotila spermatozoer, (3) minskad eller avsaknad av transbronkiell mukociliär clearance och (4) cilier som uppvisar karakteristiska ultrastrukturella defekter vid elektronmikroskopi.
Förutom uppfyllandet av de kriterier som nämns ovan görs två typer av tester för att diagnostisera PCD – screeningtester (mätning av utandad nasal kväveoxid, som vanligen är låg vid PCD, och sackarintest för att bedöma den mukociliära funktionen hos näsans epitel) och diagnostiska tester (analys av ciliärslagsmönster och frekvens med hjälp av videoinspelning och elektronmikroskopisk bekräftelse av den ultrastrukturella ciliärdefekten). Proverna för dessa tester för att undersöka ciliernas motilitet och ultrastruktur kan erhållas genom biopsi av nässlemhinnan och laparoskopiska biopsier av tubaslemhinnan hos kvinnor, vilket gjordes av Halbert et al. I våra fall kunde vi dock inte utföra dessa tester och diagnosen var i huvudsak klinisk-radiologisk, med variation i synen på azoospermi och oligospermi. Dessa situationer har sällan rapporterats tidigare, och det skulle kunna vara möjligt att de är en variant i samband med KS. De flesta infertila patienter med KS har ett normalt spermatozoidantal, men med en strukturell defekt och en fullständig brist på motilitet. Den hyperprolaktinemi som fanns i vårt första fall kan möjligen vara en tillfällighet, eftersom en litteratursökning har rapporterat att den kan vara en orsak till infertilitet, men har inte visat något samband mellan detta tillstånd och KS.
Frågan om fertilitet togs inte upp i de första publicerade rapporterna om patienter med KS förrän Arge rapporterade om tre manliga patienter med detta syndrom som hade immotila spermatozoer och sterilitet. Manliga patienter med KS uppvisar alltid infertilitet, medan kvinnor uppvisar nedsatt fertilitet. Infertiliteten hos manliga KS-patienter beror på minskad spermiemotilitet, medan den hos kvinnor beror på defekt äggtransport på grund av dyskinetiska rörelser hos oviduktens cilier, vilket tyder på att det cilierade endosalpinx är nödvändigt för mänsklig reproduktion.
Utvecklingen av tekniker för assisterad reproduktion har möjliggjort en rationell behandling av dessa patienter, och hittills har det rapporterats graviditeter med hjälp av subzonal insemination (SUZI) och intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI). Fallrapporten från Kordus et al. visar att även i allvarliga fall av asthenozoospermi kan ICSI övervinna spermatozoernas oförmåga att nå äggstocken och ge friska avkommor. Både SUZI och ICSI kräver dock expertis som inte finns på alla enheter, och det finns farhågor om kostnader och resultat. Tills man vet mer om den genetiska kontrollen av PCD föreslås att behandlingen bör individualiseras beroende på spermiernas motilitet. I fall där det inte finns någon spermiemotilitet kan ICSI vara den lämpligaste behandlingen. Om spermiemotilitet föreligger bör man dock överväga ett försök med in vitro-fertilisering (IVF). Ett bekymmer när det gäller fertilitetsbehandling av män med PCD är möjligheten att det resulterande barnet riskerar att drabbas av samma tillstånd. Det är därför nödvändigt att ge par råd om möjligheten till genetiska risker och att följa upp barn som avlats av män som drabbats av PCD.
För att sammanfatta är KS-patienter ofta besvärade av upprepade infektionsepisoder för vilka de måste söka läkarvård och detta är till stor del orsaken till deras sjuklighet. Men infertilitet är också en viktig aspekt som måste tas upp på ett adekvat sätt i deras utvärdering så att de kan erbjudas ett lämpligt alternativ som kan hjälpa dem att få barn.