Under 2015 uppdaterade American Heart Association och European Resuscitation Council riktlinjerna för hjärt- och lungräddning (HLR) och akut hjärt- och kärlvård i enlighet med International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (1-3). I riktlinjerna rekommenderas administrering av amiodaron vid ihållande ventrikelflimmer (Vf) och ventrikulär takykardi (VT) som är refraktär mot HLR, defibrillering och vasopressor vid hjärtstopp utanför sjukhus. Lidokain rekommenderas som ett alternativ till amiodaron. Dessa rekommendationer är dock fortfarande svaga och baseras på de två tidigare randomiserade kontrollerade studierna (RCT) som utfördes för mer än 10 år sedan. I dessa försök förbättrade amiodaron, jämfört med både placebo och lidokain, hastigheten för återgång till spontan cirkulation (ROSC) men inte överlevnaden till sjukhusutskrivning och det neurologiska resultatet (4). Dessa studier hade dock ingen statistisk styrka för att undersöka överlevnad och neurologiskt utfall, så den faktiska effekten av amiodaronbehandling förblir obestämd.
För att ta itu med denna fråga utförde Resuscitation Outcomes Consortium den RCT som kallas ”ALPS”, vars resultat nyligen publicerades (5). I studien administrerades amiodaron, lidokain eller placebo av ambulanspersonal vid ihållande Vf/VT efter minst en chock hos patienter med icke-traumatiskt hjärtstopp utanför sjukhus. Som per-protokollpopulation utvärderades 3 026 patienter, varav 974 tilldelades amiodarongruppen, 993 lidokaingruppen och 1 059 placebogruppen. Andelen överlevnad till sjukhusutskrivning, som var det primära resultatet av denna studie, skilde sig inte signifikant mellan de tre grupperna (24,4 %, 23,7 % och 21,0 % i amiodaron-, lidokain- respektive placebogrupperna). Den neurologiska funktionen vid utskrivning, som var det sekundära resultatet, skilde sig inte heller nämnvärt åt. När det gäller ROSC vid ankomst till akutmottagningen var endast lidokain signifikant överlägset placebo.
Vad betyder dessa resultat? Bör vi avstå från att använda amiodaron vid chockrefraktär Vf/VT vid hjärtstopp?
Denna studie ger oss ett annat budskap när vi fokuserar på tiden från kollaps till användning av antiarytmiska läkemedel. Som författarna nämner i diskussionsavsnittet resulterade både amiodaron- och lidokainbehandlingar i betydligt bättre överlevnadsfrekvens till sjukhusutskrivning än placebo vid omvärldsbevakat hjärtstopp (27,7 %, 27,8 % och 22,7 % med amiodaron, lidokain respektive placebo). Särskilt vid hjärtstopp som bevittnats av akutsjukvården var överlevnaden till utskrivning dubbelt så hög med amiodaron som med placebo (38,6 % jämfört med 16,7 %). Denna studie är den första RCT som visade effekten av amiodaron- och lidokainbehandlingar när det gäller överlevnad till utskrivning från sjukhus, även om resultatet erhölls från subanalysen. Den omedelbara reaktionen på hjärtstillestånd och HLR av åskådare kan betraktas som en förutsättning för att uppnå effekten av antiarytmiska läkemedel. Man kan säga att vi bör använda amiodaron eller lidokain åtminstone vid bevittnat hjärtstopp, i stället för att ge upp användningen av båda läkemedlen.
Denna studie är en meningsfull studie även för lidokain. Lidokain har använts i stor utsträckning, men ingen RCT har visat dess effektivitet för ROSC vid chockrefraktär Vf/VT. Även om andelen ROSC vid ankomst till akutmottagningen var det mekanistiska utfallet i denna studie, var andelen ROSC i perprotokollpopulationen betydligt högre med lidokain än med placebo. Å andra sidan visade inte amiodaron denna effekt i perprotokollpopulationen (35,9 %, 39,9 % och 34,6 % för amiodaron, lidokain respektive placebo).
Är lidokain bara ett alternativ till amiodaron? Piccini et al. rapporterade att administrering av amiodaron, men inte lidokain, var förknippat med ökad dödlighet hos patienter med ihållande Vf/VT (6). Detta var dock en retrospektiv studie av GUST IIB och III, där patienter med akut hjärtinfarkt rekryterades, och inte de som hade ett hjärtstopp utanför sjukhuset. Utifrån ALPS-studien kan vi inte avgöra vilket mellan amiodaron och lidokain som är ett mer potent läkemedel för chockrefraktär Vf/VT vid hjärtstopp. Som tidigare nämnts skiljde sig inte graden av överlevnad till utskrivning signifikant mellan de två läkemedlen både i perprotokollpopulationen och hos patienterna med bevittnat hjärtstopp. Med tanke på de negativa händelserna var andelen patienter som behövde tillfällig hjärtstimulering högre i amiodarongruppen. Dessutom användes i denna studie den amiodaronformulering som innehåller ett lösningsmedel som inte orsakar hypotoni. I länder där denna formulering inte är tillgänglig kan man vara mer uppmärksam på de negativa händelserna, särskilt hypotoni. Dessa resultat verkar vara mer fördelaktiga för lidokain än för amiodaron. Ungefär hälften av de patienter som fick lidokain fick dock amiodaron inom 24 timmar efter ankomsten till sjukhuset. Detta visar att läkarna kände sig tvungna att använda amiodaron, och vi kan inte helt enkelt föredra lidokain framför amiodaron.
Tiden från kollaps är en nyckelfaktor vid återupplivning av hjärtstoppspatienter. Joshua et al. rapporterade att sannolikheten för överlevnad med gott neurologiskt utfall minskade snabbt efter cirka 16 minuters HLR (7). Medeltiden från första samtal till första läkemedelstillförsel hos hjärtstoppspatienter som inte var vittnen var cirka 19 min i denna studie. Inom denna tidsram skulle patienterna redan ha hamnat i den ”metaboliska fasen” i 3-fasmodellen för hjärtstopp (8). Även HLR och defibrillering skulle bli ineffektiva i denna fas, så de antiarytmiska läkemedlen skulle kunna spela en obetydlig roll. För patienter i den metabola fasen bör vi söka det nya tillvägagångssättet såsom extrakorporeal återupplivning, snarare än att förvänta oss att vasopressorer eller antiarytmiska läkemedel ska få effekt.
Sammanfattningsvis visade ALPS att både amiodaron- och lidokainbehandlingar skulle vara effektiva för chockrefraktär Vf och pulslös VT vid områdesbevakat hjärtstopp, men att de skulle kunna vara värdelösa i den senare fasen av HLR. Omedelbart svar på hjärtstopp och HLR av god kvalitet är avgörande för att uppnå effekten av antiarytmiska läkemedel.