Diskussion
Dubbel-J-stents har använts i stor utsträckning under mer än två decennier för olika indikationer. Den utbredda användningen av uretärstentar har motsvarat en ökning av möjliga komplikationer, inklusive stentmigration, inkrustation, stenbildning och fragmentering. Komplikationer i samband med användning av uretärstentar är främst mekaniska. Stentocklusion kan förekomma ofta och kräver enkelt kateterbyte. Oavsett den initiala indikationen för stentplacering är transuretralt cystoskopiskt byte vanligtvis en enkel och effektiv behandling av ocklusion.1
Mer komplexa stentkomplikationer, t.ex. inkrusterade stents, utgör en utmaning för urologer och kräver ett multimodalt endourologiskt tillvägagångssätt. Orsaken till inkrustation är multifaktoriell. Vanliga riskfaktorer för stentinkrustation är lång förläggningstid, urinsepsis, anamnes på stensjukdom, kemoterapi, graviditet, kronisk njursvikt samt metabola eller medfödda avvikelser. Mycket få studier har infört algoritmer för hantering av kvarhållna uretärstentar med invällning2,3 , och praktiker diskuterar fortfarande vilken metod som är den bästa för att hantera dessa inkrusterade stentar. Ecke och kollegors tillvägagångssätt omfattade en grundlig preoperativ bildbedömning för att besluta om behandlingsstrategi. Storleken på stenbelastningen och platsen för inkrustationen avgjorde den specifika endourologiska hanteringen.4 De rekommenderade att man först avlägsnade den distala delen av stenbelastningen med Lithoclast. PCNL skulle sedan användas för den stentens stenbelagda proximala ände. År 1990 rapporterade Flam och medarbetare om ESWL för behandling av stentinkrustationer.5 Faktum är att ESWL endast är indicerat för lokaliserade, lågvolymiga inkrustationer i njurar som har någorlunda god funktion för att möjliggöra spontan rensning av fragmenten.2 Vi anser att ESWL endast är meningsfullt för stenar som återstår efter PCNL-behandling, vilket har nämnts i tidigare studier.6,7
Och även om endourologin kan tillhandahålla alla nödvändiga lösningar för hanteringen av bortglömda stentkärl som sitter i kroppen, förblir den bästa behandlingen förebyggande. För att undvika inkrustation har det rapporterats att en tidsperiod på mellan 2 och 4 månader anses vara optimal för avlägsnande eller byte av dubbel-J-stent.3,8
Migration är en ovanlig komplikation. Den kan uppstå proximalt mot njuren eller distalt mot blåsan. Faktorer som är relaterade till distal stentmigration är bland annat form och stentmaterial. Stents med en full spole är mindre benägna att migrera än de med en J-form, och stentmaterial med stort minne, t.ex. polyuretan, är mindre benägna att migrera än de med mindre minne, t.ex. silikon.9 Omvänt uppstår proximal migration när stenten är för kort för urinledaren; ett adekvat val av stentlängd rekommenderas därför.10 Enkel förskjutning eller migration av silikonstentar upp i njuren ovanför ett nedre uretärhinder kan hanteras med extraktion under fluoroskopisk kontroll och lokalbedövning.1 Den distala förskjutningen kan hanteras med transuretral extraktion av stenten.
Spontan fraktur av en dubbel-J-stent som sitter i förvar är sällsynt, men kan förekomma, varför stentbyte var sjätte månad rekommenderas av tillverkaren.1 Diagnosen för patienten som presenterades med denna komplikation avslöjades av den jämna sträckningen på stenten. Den kliniska presentationen av en fragmenterad uretär stent kan variera, med septiska, irriterande och hemorragiska symtom.11 Olika förklaringar har föreslagits för att förklara stentbrottet: fragmentering av en stent har tillskrivits urinens fientlighet. Interaktion med urin och omfattande inflammatoriska reaktioner in situ kan spela en viktig roll för att initiera och främja nedbrytning.12 Flera studier visade att stentar som sitter i långvarigt boende oftast uppträder i fragmenterat skick; Mardis och Kroeger13 föreslog dock att fragmentering sker på en plats som tidigare tillåtits knäcka under insättandet av stenten. Kinkning under insättning av stent måste därför undvikas. I en studie utförd av Zisman och medarbetare14 gick alla brottslinjer genom sidohålen, vilket tyder på att detta område är en svag punkt som gynnar knäckning och kan leda till fragmentering. En annan faktor som är förknippad med stentfragmentering är stentens sammansättning. Det finns inget samförstånd om vad som är det idealiska materialet för uretärstentar. Silikonstentar kan vara fördelaktigare än polyuretanstentar på grund av den lägre risken för förkalkning och det långvariga upprätthållandet av draghållfastheten i upp till 20 månader.15 Dessa teorier kan dock inte förklara varför vissa stentfragmenteringar inträffar tidigt efter insättning av stent. I studien av Kumar och medarbetare16 hade stenterna fragmenterats i flera bitar under en genomsnittlig förvaringstid på endast 3,5 månader.
Hämtning av en proximalt fragmenterad dubbel-J ureterstent kan vara frustrerande och tekniskt utmanande. I allmänhet räcker det med ett transurethralt ingrepp för att avlägsna stenter i blåsan, men olika metoder som ureterorenoskopi och perkutana ingrepp har beskrivits för att avlägsna en fragmenterad stent i ett njurbäcken.17-21