Diskussion
Hos WHO-systemet definieras humana lymfoida neoplasmer som 16 sjukdomssubtyper av B- och T-cellstumörer som skiljer sig mycket åt när det gäller presentation, normalbiologi, progressionshastighet och respons på behandling. Följaktligen identifieras och behandlas dessa neoplasmer mycket specifikt.12
Märkligt nog skiljer sig lymfom hos hundar, liksom hos människor, mycket åt när det gäller den naturliga progressionstakten och svaret på behandling. Hundens lymfom har beskrivits i WHO:s format och det finns nu mycket starka bevis för att de, när de är specifikt identifierade, nära efterliknar de mänskliga motsvarigheterna när det gäller att få remission och planerade överlevnadsmönster12 .
Valli et al. konstaterade att veterinärpatologer som inte är specialister på hematopatologi kan uppnå en hög grad av noggrannhet när de tillämpar WHO:s klassificeringssystem för lymfom.12 I den aktuella studien diagnostiserades diffust storcelligt B-celligt lymfom, DLBCL-CB, histopatologiskt och cytologiskt hos den manliga hunden av blandras i enlighet med WHO:s klassificering för maligna lymfom. Enligt denna klassificering är det diffusa arrangemanget av ark av neoplastiska B-celler, de enhetligt stora kärnorna (> 2 röda blodkroppar i diameter) och måttlig cytoplasma hos de neoplastiska cellerna de viktigaste kännetecknen för DLBCL. Kärnorna är vanligen runda eller sällan klyvda eller indragna. Mitosfrekvensen varierar, men är påvisbar i alla fält vid 40× förstoring.7 DLBCL delades vidare in efter antalet och placeringen av deras nukleoler. Stora B-celler med flera nukleoler, ofta belägna vid kärnans periferi, betecknades som centro-blastiska (DLBCL-CB). De med en enda central framträdande nukleolus benämndes immunoblastiska (DLBCL-IB).7
Och även om vårt fall hade båda typerna av nukleolära arrangemang, klassificerades det endast till DLBCL-CB eftersom minst 90,0 % av kärnorna var av den typen.
FNA i den initiala diagnosen av humana lymfom blev mer allmänt accepterad först på 1990-talet, när kompletterande studier (särskilt immunfenotypning) började användas rutinmässigt vid diagnosen av lymfkörtelaspirat som misstänks för lymfom, Klassificeringen av lymfom ändrades och större vikt lades vid cytomorfologi (snarare än histologiskt/arkitektoniskt mönster), immunofenotypiska och cytogenetiska egenskaper i den reviderade europeiska-amerikanska lymfomklassificeringen (REAL) från 1994 och WHO-klassificeringarna från 2001 och 2008.13
Och även om en stor nackdel med FNA är bristen på information om lesionens morfologiska struktur och det inte är möjligt att ge en specifik diagnos av många av lymfom-subtyperna baserat på cytologisk bedömning, är FNA-biopsi ett billigt och snabbt förfarande, vilket ger mindre olägenhet och obehag för patienten, möjliggör biopsi på flera ställen och tillåter seriella provtagningar, särskilt när man får inkonklusiva resultat.12,14
DLBCL kan förväxlas med Burkitt-liknande lymfom (BKL). Hos människa är BKL ett lymfom som morfologiskt liknar Burkitt lymfom, men som har mer pleomorfism eller större celler än klassiskt Burkitt lymfom och har en proliferationsfraktion på > 99,0 %. Patologerna föreslog att BKL skulle definieras som en subtyp av stort B-cellslymfom. Det fanns dock en tydlig konsensus bland onkologerna om att detta skulle vara ett misstag.6,10
Enligt Valli et al,10 är standardkriterierna för BKL att om det finns stora celler med kärnor som är två gånger eller större än röda blodkroppar i diameter i varje fält, så är diagnosen storcellstyp trots att 90,0 % av cellerna är av mellanstorlek (kärnorna är 1,5 gånger större än RBC:s diameter).12
För övrigt måste DLBCL särskiljas från marginalzonslymfom, som har ett karakteristiskt arrangemang av neoplastiska B-celler kring atrofiska blekande folliklar, intermediärt stora snarare än stora kärnor, jämnare rikligt förekommande cytoplasma och avsaknad av mitotiska figurer i de flesta fall. DLBCL måste också särskiljas från stora T-cellslymfom som kan se identiska ut med undantag för immunfenotyp. Follikulärt lymfom i sent stadium (grad III) kan vara likartat cytologiskt men särskiljs på grundval av den enhetligt diffusa arkitekturen som finns i DLBCL.7
För att diagnostisera olika typer av lymfom och även för att skilja mellan lymfom och andra liknande tumörer är immunohistokemi en användbar metod. Diagnostiskt sett är viktiga CD-antigen för karakterisering av maligna lymfom bland annat CD3 och CD79. CD3 är ett komplex av fem polypeptider som är associerade med T-cellsreceptorn (TCR). Om CD3-antigenet påvisas på maligna lymfocyter identifierar man att lymfomet har sitt ursprung i T-lymfocyter. På samma sätt finns CD79 som en heterodimer associerad med B-cellsreceptorn (BCR) och krävs för B-lymfocyternas intracellulära signaltransduktion. Om CD79-antigenet påvisas på maligna lymfocyter kan man fastställa att den maligna lymfoida populationen har B-lymfocyter som ursprung. I sällsynta fall kan maligna lymfocyter inte uppvisa vare sig CD3- eller CD79-antigenet. I sådana fall kan ursprungscellen inte bestämmas, och dessa lymfom klassificeras som härrörande från nollceller.15,16
CD20 är ett fosforprotein med tetra-span-transmembran som uttrycks främst i pre-B-celler och i mogna perifera B-celler hos människor och möss. Det har visats att den antikropp som känner igen den intracellulära domänen binder en hund-CD20-homolog och lämpar sig för användning som en del av en panel för att identifiera normala och maligna B-celler hos hundar i rutindiagnostiska prover.15,16
WHO:s humanklassificering har anpassats till veterinärmedicinen. Det behövs dock ytterligare samarbetsprogram för forskning mellan kliniker och patologer för att fastställa klassificeringen. De avsevärda skillnaderna i överlevnadstid hänger samman med att lymfom-subtyperna har olika prognoser och kräver olika behandlingar. Kunskap om de specifika lymfom-subtyperna är därför nödvändig för att välja en adekvat behandling, för att minska potentiellt onödigt lidande för patienten på grund av kemoterapins biverkningar samt spara kostnader för ägaren.17,18
Slutsatsen är att vi, trots vår ringa erfarenhet av lymfkörtelpatologi, helt enkelt skulle kunna använda kriterierna i WHO-klassifikationen för att diagnostisera och klassificera lymfom hos hundar. WHO:s klassificeringssystem är värdefullt för den veterinärmedicinska patologin eftersom det tillåter tillämpning av tillsynskriterier och gör det möjligt att lägga till nyvunnen information. I likhet med lymfom hos människor är dessutom en histopatologisk diagnos med immunofenotypering ett minimikrav för att diagnostisera en specifik subtyp och välja den lämpligaste kemoterapin.