Diskussion
Idiopatiska inflammatoriska myopatier (IIM) är en sällsynt grupp sporadiska myopatier med en årlig incidens på cirka 1 på 100 000. NAM är en undergrupp av inflammatoriska myopatier som patologiskt kännetecknas av nekrotiska muskelfibrer med frånvarande eller minimal inflammation. Den utgör 19 % av IIM, medan dermatomyosit och ospecifik myosit utgör 36 % respektive 39 % av den övriga gruppen.1 Medelåldern för insjuknande är 62 år med lätt kvinnlig dominans. NAM är idiopatisk i nästan hälften av fallen medan den andra hälften vanligen är förknippad med statinanvändning, malignitet, infektion med humant immunbristvirus (HIV) eller bindvävssjukdom.2
Vissa riskfaktorer har identifierats. Statinanvändning har hittills varit den största identifierbara riskfaktorn för NAM, där atorvastatin och simvastatin är de vanligaste.3 Enligt en nyligen genomförd studie vid Mayo Clinic4 på 63 patienter som diagnostiserats med NAM vid muskelbiopsi hade en tredjedel dokumenterade bevis för statinanvändning. Bindvävssjukdom, oftast systemisk lupus erythematös, har hittats i vissa fallstudier. Malignitet har också visat sig vara associerad i nästan 10 % av fallen av NAM med gastrointestinala maligniteter som de vanligaste.5
NAM uppvisar i allmänhet en subakut, progressiv proximal muskelsvaghet, svaghet i de nedre extremiteterna samt svaghet i annan distal muskulatur, dysfagi och dyspné.5 Generaliserad svaghet, myalgi, ambulanssvårigheter och minskad aptit har också förekommit hos vissa drabbade patienter. Svaghet i andningsmuskulaturen, som sågs i vårt fall, är annars en ovanlig presentation av denna sjukdom.6 Vid fysisk undersökning förblir de högre mentala och kranialnervsfunktionerna vanligen intakta, men muskelömhet och minskad kraft har dock påträffats. Inga utslag har beskrivits hos patienter med NAM.
Initiala laboratorieundersökningar visar grovt förhöjt CK. Jämfört med statinassocierad myopati där CK är i hundratal är CK i NAM vanligen i tusental.7 EMG-studier visar avvikelser som överensstämmer med den irriterbara myopatiska processen. Muskelbiopsi förblir den gyllene standarden för diagnos, och histopatologiska fynd visar förekomst av nekrotiska och regenerativa myofibrer. Ofta saknas eller finns det ett minimalt inflammatoriskt infiltrat, även om det i de få fall där det har funnits ett sådant har varit en dominans av makrofager.8 Noterbart är att två markörer, anti-SRP- och anti-HMGCR-abs, har beskrivits ha ett samband med NAM i ungefär två tredjedelar av fallen. Patogeniteten mellan anti-HMGCR och NAM är osäker, men patienter med anti-HMGCR-antikroppar har vanligtvis ett mildare sjukdomsförlopp. Å andra sidan förutsade seropositivitet för anti-SRP inte någon klinisk svårighetsgrad, kliniskt förlopp eller svar på terapi.9 Vår patient hade CK-nivåer på mer än 20 000, positiv ANA och aldolas, EMG som överensstämde med irriterad myopati och muskelbiopsi som var signifikant för många utspridda nekrotiska och regenererande fibrer med frånvarande inflammatoriska förändringar.
Högdos kortikosteroider har generellt sett betraktats som första linjens behandling, men de flesta fall är refraktära till konventionell steroidmonoterapi. Immunosuppressiv behandling med metotrexat, azathioprin, rituximab, cyklofosfamid och mykofenolatmofetil har också en roll i behandlingen av NAM. Dessutom har tidig användning av IVIG eller plasmaferes visat sig vara förknippad med förbättrad styrka och gynnsamt utfall.10 Risken för återfall har visat sig vara hög vid minskning av läkemedelsdosen eller totalt avbrytande.3 Drabbade patienter har avrådts från att använda statin i framtiden, eftersom fortsatt användning har visat sig vara förknippad med sämre utfall.7 Dessutom har man inte funnit några signifikanta skillnader i sjukdomens allvarlighetsgrad, utfall och svar på terapi mellan de olika etiologiska grupperna. Totalt sett är dödligheten hos patienter med IIM fortfarande 2- till 3-faldigt högre än i den allmänna befolkningen, med hjärt- och lungkomplikationer, cancer och lunginfektioner som de vanligaste dödsorsakerna11
.