DISCUSSION
S. aureus är en vanlig patogen som finns både i samhället och på sjukhus. Det är dock en relativt ovanlig orsak till urinvägsinfektion i den allmänna befolkningen , även om isolering av S. aureus från urinprover ofta är sekundär till stafylokockbakteriemi som uppstått någon annanstans. S. aureus är den mest framträdande patogenen när det gäller det totala antalet infektioner och är en viktig nosokomial patogen med en hög grad av nosokomial överföring . Detta kompliceras av en ökande prevalens (från 2 % 1974 till hela 64 % 2002) av meticillinresistent S. aureus bland nosokomiala isolat , vilket liknar resultaten från vår studie, som visade en ökning av MRSA-infektioner (Fig. 1).
Ökning av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) infektioner under tidsperioden 2004-2009. Dessutom är den exponentiella trenden (svart linje) avgränsad i diagrammet.
Under de senaste 20 åren har MRSA framstått som en viktig orsak till nosokomial bakteriemi, och det har skett en betydande ökning av förekomsten av MRSA-infektioner. Meticillinresistens är en ytterligare riskfaktor för ökad morbiditet och mortalitet hos patienter med förvärvade S. aureus-infektioner . De flesta urinvägsinfektioner orsakade av MRSA är HA-MRSA-infektioner. I allmänhet är dessa patienter asymtomatiska, men vid ett försvagat allmäntillstånd kan en symtomatisk MRSA-infektion försämra patientens status avsevärt och kräva behandling.
I samband med den ökande förväntade livslängden är patienter med urinproblem, katetrar som sitter fast och begränsad rörlighet i behov av försiktighet när det gäller att fastställa källor för MRSA . I den här studien fann vi MRSA hos 89,7 % (n=218) av patienterna med katetrar. Infektionsfrekvensen hos patienter med katetrar för förvaring var 76,1 % (n=185), och 13,6 % (n=33) var patienter med urinkatetrar på intensivvårdsavdelningen. Kateterassocierad infektion hade en täthet på cirka 18 dagar. Av dessa infektioner var 10,3 % (n=25) i urringningsprover.
Den kliniska presentationen av MRSA-infektion är ofta ospectakel eftersom patienterna är asymtomatiska. Ofta hittas MRSA-positiva odlingar i samband med rutinmässiga byten av kvarliggande katetrar och ingen behandling är nödvändig. Dessutom är den symtomatiska kliniska differentieringen mellan urin-MRSA och MRSA från andra platser, t.ex. blodomloppet, svår. I detta fall är behandling dock nödvändig oberoende av källan till MRSA. Intensivvårdspatienterna med symtomatisk MRSA-infektion hade septikemi i 9 fall (27,3 %) på grund av en urinvägsinfektion i kombination med ytterligare enterobakterier. Hos dessa patienter krävdes antibiotisk kombinationsbehandling. I alla nio fallen var gentamicin en del av kombinationen; den andra delen berodde på resultatet av bakteriekulturen. Patienterna uppvisade feber, ökade inflammatoriska parametrar i blodet och ett betydligt försämrat allmäntillstånd. Hos dessa patienter är målet att avlägsna eventuella anordningar så snart som möjligt.
I patienter med MRSA-inducerad bakteriemi tillskrivs en positiv urinodling vanligen en uppåtgående infektion eller hematogen spridning. Prediktorer för en positiv urinodling för MRSA är bland annat kvarliggande katetrar, urinvägsobstruktion och kirurgi .
I motsats till HA-MRSA erbjuder CA-MRSA urinvägsinfektioner kliniska symtom som dysuri och pollakisuri. Av de 5,7 % av studiepopulationen med CA-MRSA hittades ingen annan MRSA-källa än urinprovet. Möjliga orsaker till ökningen av samhällsförvärvade infektioner är 1) lateral spridning av MRSA från sjukhuset till samhället från utskrivna patienter som diagnostiserats med MRSA, och 2) avbruten behandling och utebliven uppföljning. Många MRSA-stammar är ofta multiantibiotikaresistenta . Tidigare studier har visat att MRSA-infektioner är förknippade med förlängd sjukhusvistelse och ökad dödlighet jämfört med infektioner orsakade av meticillinkänslig S. aureus. Sådana jämförelser kan förvrängas av en ökad förekomst av komorbiditet bland patienter med MRSA-infektioner, även om de terapeutiska alternativen för patienter med MRSA-infektioner är begränsade. Ett alternativ är selektiv intravenös behandling, eftersom andra vanliga orala antimikrobiella medel, inklusive fluorokinoloner och tredje generationens cefalosporiner, är ineffektiva mot MRSA .
I den här studien karakteriserade vi epidemiologin för MRSA från urinodlingar inom de första 24 timmarna efter sjukhusintag. Incidensen av MRSA-bakteriuri vid sjukhusintag ökade under studieperioden. Som förväntat visade MRSA fullständig resistens mot ett betydande antal antimikrobiella substanser under hela studien. Detta var vanligare när det gällde ofta använda antibiotika som aminopenicillin, cefalosporiner, karbapenem, penicillin G, β-laktamas och isoxazolylpenicillin.
Den utbredda användningen av antimikrobiella medel med brett spektrum och den begränsade potensen hos vissa medel har utövat ett starkt selektionstryck i sjukhusmiljöer. Därför är återkomsten av resistenta grampositiva patogener, särskilt MRSA, alltmer oroande.
Det är svårt att utrota MRSA hos patienter med katetrar och stentar som sitter fast i kroppen eftersom dessa bakterier bildar biofilmer och stafylokockceller som är inbäddade i en biofilm eller i mikrokolonier är tydligt mer motståndskraftiga mot antibiotiska substanser. Dessutom kan alla inblandade personer (dvs. sjukvårdspersonal och sjuksköterskor, familjemedlemmar och vänner) lätt smittas och kan vara länken från HA- till CA-MRSA.
Är det därför nödvändigt med utrotning eller ökar en sådan behandling resistensen? Överraskande nog fann vi en signifikant minskning av resistens mot amikacin (T, 67,08 %; OR, 0,6116; p<0,0001) (fig. 2), gentamicin (T, 68.31 %; OR, 0,6265; p<0,0001) (fig. 3), ciprofloxacin (T, 87,65 %; OR, 0,7408; p=0,0153) och klindamycin (T, 79,84 %; OR, 0,7914; p=0,0187). Dessa resultat utgör en indikation för specifik och systemisk användning av antibiotika för behandling av urinvägsinfektioner.
Minskning av resistensen hos meticillinresistenta Staphylococcus aureus inom en tidsperiod på 6 år på grundval av användning av amikacin.
Minskning av resistensen hos meticillinresistenta Staphylococcus aureus på grundval av gentamicinanvändning inom samma tidsperiod som amikacin i fig. 2.
Som en potentiell källa till resistens mot antimikrobiella medel stöds icke-kritisk användning av antibiotika. Även vid virala luftvägsinfektioner förskrevs antibiotika i denna studie. Dessutom bidrar patienternas användning av befintliga läkemedel för behandling av tidigare infektioner samt för tidigt avslutande av behandlingen, i strid med rekommendationerna, till utvecklingen av resistens.
Infektionskontrollåtgärder och screening av omvårdnadspersonalen, liksom korrekt handhygien och övervakningsodlingar, kan bidra till att stoppa spridningen av MRSA på sjukhus . En antibiotikapolicy kan förhindra att MRSA och andra bakterier utvecklar ytterligare resistens. Övervakning av känslighetsmönster hos MRSA kan vara till hjälp för att minska förekomsten av MRSA och antibiotikaresistens .
För övrigt skulle en insamling efter utskrivningen av en självdeklarationsundersökning av patienter som hade screenats och den potentiella positiva effekten av MRSA-screening för patienter och samhället i stort inte minska infektionsfrekvensen, men det skulle möjliggöra en tidigare och mer specifik behandlingsregim om det skulle behövas. Dessutom kan sådana undersökningar användas för att ge information till berörda personer om hur de ska vidta lämpliga hygieniska åtgärder .
.