PMC

Diskussion

Ruptur av FCR-senan är ovanlig hos patienter som inte lider av reumatoid sjukdom. Flera studier har rapporterat ett litet antal patienter med en FCR-senorruptur (tabell 1). När en ruptur inträffar är den oftast förknippad med scaphotrapeziotrapezoid (STT)-artrit eller en tidigare kortisoninjektion av senan.1,3,4,6-8,13 FCR-senen infogar sig i basen av den andra och tredje metakarpalen och är en viktig handledsböjare. Senan går in i den fibro-osseösa tunneln i trapezium och upptar 90 % av det tillgängliga utrymmet och är i direkt kontakt med trapezium. Denna närhet till karpala strukturer kan leda till kommunikation mellan en artritisk scaphotrapecial led och en resulterande inflammatorisk reaktion i FCR senan.2,4,8

Typiskt, patienter med FCR-senbristning har minimal funktionsnedsättning och funktionsförlust. Detta står i kontrast till den dramatiska funktionsförlust som ses hos patienter med digitala böjsenorrupturer.5-8,13,15 Pseudotendonbildning är vanligt förekommande efter en böjsenorskada. År 1985 rapporterade Kulick et al10 pseudotendonbildning som involverade både flexor digitorum superficialis (FDS) och flexor digitorum profundus (FDP) senor hos tre patienter. Pseudotendonbildningen noterades efter en skada på böjsenan och var ett resultat av ett försök till biologisk reparation av den delade böjsenan. Liksom hos vår patient uppvisade pseudotendonet förlust av normal senarkitektur och saknade den vita glänsande ytan hos normal sena. Dessutom var pseudotendonets draghållfasthet mindre än normal senas.10 Fysisk undersökning av detta sällsynta tillstånd kan vara förvirrande. När handleden undersöks kan den regenererade ”pseudotendonen ”7 eller ”neotendonen ”8 se ut som en normal sena. Pseudotendonet är förtjockat och kommer att ha en smärtsam knöl ungefär 6 cm proximalt från handledsleden. Denna knöl är den indragna FCR-senen. Pseudotendonbildning är regenerering av FCR-senen. Regeneration av FCR-senen är vanligt efter användning av full tjocklek vid carpometacarpal (CMC) ledartroplastik.11 En MRI-studie av handleder efter full tjocklek av FCR-senan för CMC-ledartroplastik visade FCR-senans regenerativa förmåga: partiell regeneration hos 79 % av patienterna och fullständig regeneration hos 14 % av patienterna. Den regenererade senan var inte normal i styrka.11

Armbandsförlängning och grepp kommer att orsaka smärta längs förloppet av den svaga regenererade pseudo-senan.7 I det här fallet gjordes ett MRT/artrogram för att utvärdera handleden med avseende på en eventuell ligamentskada. Ett mer kostnadseffektivt alternativ skulle vara en ultraljudsundersökning av handleden.9,12 Konservativa, icke-operativa metoder är den första behandlingen. Dessa inkluderar terapi, antiinflammatorisk medicinering, aktivitetsförändring, skenor och kortisoninjektioner.3,4,6-8,13,14 Om de konservativa åtgärderna misslyckas finns det kirurgiska alternativ. Även om senöverföring har beskrivits,6 rekommenderas fullständig excision av pseudotendonet och den rupturerade proximala senan.7,8,13,14

I det här fallet suturerades den proximala FCR-sena stumpen djupt in i underarmens fascia för att förhindra irritation från ärrvävnad.14

I den största serien av FCR-senorupturer rapporterade Henry7 6 patienter med FCR-senorrupturer. Alla 6 patienter hade tidigare kortisoninjektioner och 3 hade symtomatisk STT-artrit. Alla patienter misslyckades med icke-operativ behandling inklusive skenor, oral medicinering, terapi och ultraljud. Definitiv behandling bestod av fullständig excision av FCR-pseudotendonet och FCR-stumpen.

Denna operativa behandling med fullständig excision av senan baseras på de kliniska resultaten hos patienter efter fullständig skörd av FCR-senen för CMC-ledartroplastik.7,11

Efter skörd av senan i full tjocklek för CMC-ledartroplastik noteras signifikanta förändringar i handledens kinetik. Trots den förändrade mekaniken och styrkeförlusten ses utmärkta kliniska resultat (mätt med DASH-poäng och tester av kläm- och greppstyrka) i denna grupp artroplastikpatienter.11

Henry7 rapporterade 6 patienter som alla förbättrades med fullständig excision av pseudotendonet och den proximala stumpen. I den gruppen hade alla patienter en förbättring av sina preoperativa symtom. Den genomsnittliga preoperativa DASH-poängen var 32 och förbättrades till 3 efter operationen.

De flesta FCR-senbristningar kan behandlas ickeoperativt.8,13 Varför denna undergrupp av patienter har så mycket smärta och handikapp på grund av den fastbundna pseudotendonen förblir obesvarat.7,8 Detta står i kontrast till andra fall av senrupturer vid handleden med funktionsförlust och relativt lite smärta.8

I det här fallet presenterade sig patienten med en svullen, smärtsam FCR-sena 4 månader efter ett fall. MRT/artrogrammet av handleden, som gjordes för att utesluta en ligamentskada, visade en intrasubstantiell reva av FCR-senen. Detta fynd liknar den ”pseudotendon” som beskrivs av Henry7 och den ”neotendon” som beskrivs av Irwin et al.8 Denna reaktion kan vara en variant av regeneration av FCR-senan.

Baserat på utmärkta historiska resultat efter fullständig skörd av FCR för CMC-rekonstruktion, gjordes en fullständig excision av pseudotendonet och den indragna senstubben för den här patienten.7 Efter operationen förbättrades hans kliniska undersökning och han återgick till sitt ordinarie byggnadsarbete.