Diskussion
Biceps tenodesis har haft gynnsamma kliniska resultat vid behandling av skador på bicepssenans långa huvud efter misslyckade konservativa åtgärder.9,12,25,27 Mazzocca et al.17 rapporterade att tenodesis bibehöll bicepsmuskelns naturliga förhållande mellan längd och spänning. Slenker et al25 rapporterade en betydligt lägre incidens av kosmetisk deformitet med tenodesis jämfört med tenotomi (8 % respektive 43 %). Andra studier har rapporterat en lägre förekomst av bicepskramp och ömhet vid tenodesis.27 Provencher et al23 fann att subpectoral biceps tenodesis är en effektiv och reproducerbar teknik som kräver minimal dissektion utan att muskelns senor enheter kränks. Eftersom komplikationer kan uppstå vid subpectoral tenodesis är ytterligare undersökningar av detta tillvägagångssätt motiverade.
Vi kunde inte hitta några rapporterade fall av osteomyelit hos patienter som hade genomgått en öppen subpectoral tenodesis med interferensskruvfixering. I den största kliniska serien, som omfattade 353 patienter, rapporterade Nho et al21 totalt 7 komplikationer av följande typer: en djup postoperativ sårinfektion som krävde spolning och debridering med 2 veckors intravenös antibiotika, muskulokutan neuropati, ihållande smärta, reflexsympatisk dystrofi och misslyckad fixering. Andra rapporterade komplikationer har innefattat muskulokutant nervinträngning, skada på arteria brachialis, misslyckad skruvfixering och frakturer.7,14,16,25,26
Vårt fall visar att osteomyelit kan förekomma efter subpectorala tenodeser med interferensskruvfixering, och denna komplikation förtjänar att undersökas ytterligare. Flera faktorer kan bidra till denna komplikation. Det subpectorala läget kan vara ett problemområde med tanke på dess närhet till axillan, som hyser en hög täthet av talgkörtlar och hårsäckar som predisponerar för bakterieflora.6,10,24 Dessutom kan det djupa läget för biceps tenodesis under pectoralis major-insatsen ge upphov till underliggande hematom eller serom, som kan bli infekterat.1 Den indolenta karaktären hos organismer som Proteus och Propionibacterium acnes runt axeln ger upphov till risken för en ockult infektion på tenodesisplatsen.15 Dessutom kan den kirurgiska tekniken ge upphov till en infektion.2,24 Sannolikheten för axelinfektion ökar vid öppna tekniker jämfört med artroskopiska tekniker.2 På grund av detta samband kan bakteriekontamineringen öka i takt med att operationstiden och storleken på snittet ökar.24 Dessutom ökar interferensskruvsfixering sutur- och implantatbördan för fixering, vilket kan vara en oberoende variabel som bidrar till utveckling av djup infektion.11
Vår patient hade flera riskfaktorer som bidrog till att han utvecklade osteomyelit – axillens placering, indolent infektion, öppen teknik och försenad diagnos. Tidig behandling kunde ha förhindrat denna komplikation, och hans fördröjda vård kan tillskrivas P mirabilis-infektionens indolenta natur, hans militära utplacering eller hans avsaknad av infektionssymptom, såsom feber eller frossa. Hans utplacering innebar ett konstant byte av behandlande läkare, vilket kan ha lett till en fördröjning av utredningen eller behandlingen av hans axelsmärta. Detta ständiga byte av behandlare kan ha bidragit till en bristande insikt eller uppskattning av de potentiella konsekvenserna av en trög infektion. Dessutom tog patienten inte långvarig smärtmedicinering eller hade några riskfaktorer för infektion, t.ex. diabetes, immunsupprimerade sjukdomar eller rökning.4,22
I sin första operation hos den utomstående läkaren genomgick patienten en omvandling av sin SLAP-reparation till en öppen subpectoral biceps tenodesis med interferensskruvfixering. Orsaken till denna konvertering är okänd, men litteraturen har visat på gynnsamma kliniska resultat för isolerade typ 2 SLAP-skador som behandlas med en biceps tenodesis.5,8 Patienter som fick en sådan behandling kunde återgå till sin aktivitetsnivå före operationen och delta i idrottsaktiviteter.5,5 Vidare innebar vår patients första operation att en bioabsorberbar skruv användes; i en tidigare studie upplevde patienter som genomgick främre korsbandsrekonstruktion med bioabsorberbara skruvar en lokal inflammatorisk reaktion som efterliknade en ockult infektion på grund av implantatets långvariga nedbrytning.19 Dessa patienter rapporterade liknande symtom på en indolent infektion med vag smärta och eventuell dränering. En litteratursökning visade dock inte på detta fenomen i axeln, och en eventuell infektion orsakas med större sannolikhet av bakteriell kontaminering. Med detta sagt måste den kliniska misstanken vara hög i alla situationer med ihållande smärta efter axelkirurgi.
När det gäller vår kirurgiska teknik föredrar vi att utföra biceps tenodesis på ett öppet sätt med ett ankare i den bicipitala rännan. Lyckligtvis har våra patienter inte drabbats av någon tidig infektion som leder till en djup infektion. Vi rekommenderar dock att implantatet avlägsnas vid djup infektion med tanke på risken för osteomyelit eller senansvikt. Även om djup infektion teoretiskt sett kan leda till osteomyelit är rapporter om denna komplikation efter axelkirurgi relativt sällsynta. Det har funnits 2 fallrapporter om osteomyelit efter rotatorcuffreparation: en Pseudomonas-infektion3 och en ickeabsorberbar suturinfektion med Propionibacterium.28 Vår fallstudie är dock den första som rapporterar osteomyelit efter en subpektoral biceps tenodesis med interferensskruvsfixering.
Och även om subpektoral biceps tenodesis med interferensskruvsfixering har vunnit stor popularitet, så är morbiditeter förknippade med denna teknik. Såvitt vi vet är vårt fall av osteomyelit det första som rapporterats, och inga formella undersökningar har publicerats i litteraturen. Denna fallrapport ökar medvetenheten om denna komplikation i samband med subpectoral biceps tenodesis.