4. Diskussion
POD är uppkallad efter den skotska anatomin James Douglas. Det är den mest beroende delen av kvinnans bäcken och därmed en vanlig plats för vätska, abscesser och droppmetastaser. Primär malignitet kan också förekomma i POD, om än sällsynt, med endast 31 fall som hittills rapporterats i engelsk litteratur. Utvärderingen av en POD börjar med en grundlig fysisk undersökning och underlättas av en rad olika bilddiagnostiska metoder. Ultraljud av bäckenet är vanligen den bilddiagnostikmetod som väljs för att utvärdera bäckenmassor eftersom den är relativt billig och inte kräver användning av ett kontrastmedel. MRT kan vara värdefullt om lesionerna behöver karakteriseras ytterligare eller om en bättre avgränsning av mjukvävnader behövs för att planera en operation. På grund av att primära POD-maligniteter är sällsynta och de varierande symtomen kan POD-lesioner dock misstas för lesioner av ovarie- eller uterusursprung eller metastaser. Fall 10 (tabell 1) presenterades med en knöl i introitus och en rutinmässig endometriebiopsi före vaginal hysterektomi visade av misstag endometriecancer. Differentialdiagnosen baserad på endometriebiopsin och MRT-fyndet av en POD-massa var antingen synkron endometrie- och äggstockscancer eller metastaserad endometriecancer. Fall 2 till 4 uppvisade onormal blödning i livmodern och de preoperativa diagnoserna baserade på endometriebiopsier var endometriehyperplasi eller endometriecancer. Deras bäckenultraljud visade inga lesioner i POD som var misstänkta för malignitet. POD-tumörer, som har invaderat in i livmoderns serosa, kan också framstå som leiomyosarkom eller fibroider på skanningar, vilket sågs i fall 1 och 6.
Majoriteten av fallen i den här fallserien var maligniteter av mulleriansk typ och fem av de tio fallen hade samtidig endometrios. I en metaanalys av studier som jämförde endometriosassocierad äggstockscancer (EAOC) med icke-endometriosassocierad äggstockscancer (NEAOC) (Kim et al., 2014) var EAOC förknippad med tidig fas och låggradig sjukdom. Det fanns dock inga signifikanta skillnader i progressionsfri överlevnad och total överlevnad mellan EAOC och NEAOC efter justering för histologi, FIGO-stadium och andra störande faktorer (Kim et al., 2014). Bland de fem patienterna med samtidig endometrios hade fyra av dem POD-adenokarcinom av låg till måttlig grad och var sjukdomsfria mellan 17 månader och fem år. För patienterna med POD-maligniteter av mulleriansk typ utan samtidig endometrios hade en patient ett måttligt graderat adenoskvamöst karcinom, två hade höggradiga karcinom och två hade karcinosarkom. Två var döda med sjukdom vid 42 månader och 58 månader och de återstående två var sjukdomsfria vid 6 månader och 8 år.
Mullerianska adenosarkom är blandade neoplasmer som består av godartade epiteliska och maligna stromala (sarkomatösa) komponenter, som vanligen uppstår i livmodern. Medan adenosarkomer i allmänhet har låg malign potential och god prognos, har en undergrupp som uppvisar sarkomatös överväxt högre återfallsfrekvens och mycket sämre prognos (Carroll et al., 2014). Ursprungsstället för adenosarkomer påverkar också deras kliniska beteende. Extragenitala adenosarkomer visar sig ha högre återfallsfrekvens och dödlighet än uterina adenosarkomer (Huang et al., 2009). Det finns fem fall av POD-adenosarkomer rapporterade i litteraturen (Huang et al., 2009, Karateke et al., 2014). På grund av de få fallen finns det ingen konsensus om optimal behandling av extragenitala adenosarkomer. Alla fem fall hade primär kirurgi och tre av dem hade adjuvant kemoterapi. Kemoterapiregimerna omfattade platinabaserade medel, ifosfamid och doxorubicin. Huang et al. (2009) rapporterade fullständigt svar på recidiverande POD-adenosarkom med sarkomatös överväxt med doxorubicin. I denna föreliggande studie var fall 8 som hade adenosarkom med sarkomatös överväxt död med sjukdomen efter fem månader. Hon hade fått suboptimal debulkingkirurgi och adjuvant doxorubicin. I det fall som rapporterades av Huang et al. hade patienten en optimal debulkingkirurgi och fick också en fullständig resektion av återfallet. Kirurgi är den viktigaste behandlingen för extragenitala adenosarkomer och optimal debulking bör uppnås när det är möjligt.
Extrauterina karcinosarkomer är mycket sällsynta, med tio fall av primära POD-karcinosarkomer som rapporterats i litteraturen (Kanis et al., 2011, Ko et al., 2005, Naniwadekar et al., 2009, Shen et al., 2001, Terada, 2010). Karcinosarkomer är mycket aggressiva tumörer med dålig prognos. På grund av dess sällsynthet baseras behandlingen ofta på tidigare erfarenheter av livmodersarkomer. Alla de tio patienter med POD-karcinosarkom som rapporterats i litteraturen hade primära operationer, fyra med adjuvant kemoterapi, en med adjuvant strålbehandling och en med både adjuvant kemoterapi och strålbehandling. De kemoterapiregimer som användes omfattade cisplatin med antingen ifosfamid eller adriamycin eller ifosfamid som singelmedel. Sex patienter avled med sjukdom inom 12 månader. Det längsta sjukdomsfria intervallet var 60 månader i ett fall som rapporterades av Ko et al. (2005), där patienten genomgick optimal cytoreduktiv kirurgi, kemoterapi med ifosfamid och cisplatin samt strålbehandling. I den aktuella studien hade två patienter karcinosarkom i POD. Den ena fick neoadjuvant paclitaxel och cisplatin med optimal cytoreduktiv kirurgi i intervallet. Tyvärr progredierade hennes sjukdom och hon avled efter 43 månader. Den andra patienten hade suboptimal cytoreduktiv kirurgi och adjuvant kemoterapi med paclitaxel och cisplatin. Hon är sjukdomsfri efter sex månader men en längre uppföljning behövs.
PECom avser en familj av mesenkymala tumörer som består av perivaskulära epiteliodceller (Folpe, 2002) och kan variera från godartad till malign (Folpe et al., 2005). PEComas har identifierats på flera anatomiska platser, till exempel lever, lunga och livmoder bland annat (Selvaggi et al., 2011). Maligna PECom är aggressiva tumörer med brist på effektiva terapier och de flesta drabbade patienterna har dålig prognos (Starbuck et al., 2016). Denna aktuella studie rapporterar det första fallet av POD PEComa. Hon behandlades med kirurgi och sex cykler med doxorubicin och ifosfamid. Hennes sjukdom progredierade trots behandlingen och hon avled ett år efter operationen.