VÄRDERING AV BILDER
För att kunna utvärdera en bild är det viktigt att bekräfta att den togs på rätt sätt och att patienten befann sig i en lämplig position. I synnerhet ska bäckenets lutning och rotation vara exakt kända vid utvärdering av en anteroposterior höftröntgenbild. I en standardiserad anteroposterior höftröntgenbild bör coccyx och symphysis pubis vara i en rak linje och placerade i bildens mittlinje, båda sidorna av iliakvingarna och obturator foramina bör vara symmetriska, medan avståndet mellan den övre gränsen av pubis symphysis och spetsen av coccyx bör vara mellan 1 och 3 cm2) (fig. 6). Dessutom bör trochanter och trochanter vara tydligt urskiljbara, medan trochanter inte får överlappa lårbenshalsen nämnvärt; calcar femoris måste vara tydligt synlig och det bör finnas en mycket liten elliptisk överlappning mellan de främre och bakre marginalerna av korsningen mellan huvud och hals. Sannolikheten för olämplig korrigering av femoral anteversion rapporterades vara lägre om tjockleken på den mindre trochantern är mindre än 5 mm3). Som nämnts ovan är det vanligaste felet när man tar en anteroposterior höftröntgenbild att höften är externt roterad medan bilden tas; i detta fall överlappar den större trochanter med lårbenshuvudet och den bakre huvud-hals-övergången projiceras över den främre huvud-hals-övergången, vilket gör att bilden förvrängs. Dessa fel kan påverka frakturdiagnosen negativt. De kan t.ex. göra det svårt att diagnostisera en valgusinverkad fraktur i lårbenshalsen och leda till att en osteofyt feldiagnostiseras som en stressfraktur. Slutligen kan det hända att exakt preoperativ templering inte uppnås och att mätfel kan uppstå när man utför studier som handlar om radiografiska bedömningar1).
De olika laterala höftröntgenbilderna har specifika fördelar och begränsningar. Till exempel kan den laterala bilden av grodbenet tas flera gånger i ett liknande läge och gör det lätt att utvärdera lårbenshuvudets sfäricitet, ledkongruens samt formen och förskjutningen av huvud-hals-övergången (fig. 7). På samma sätt är det lätt att ta röntgenbilder av varje sida i Löwenstein-vyn (fig. 8). Man bör dock notera att båda dessa vyer kan ha nackdelar eftersom huvud-hals-övergången ofta inte är tydligt synlig eftersom den skyms av den större trochanter. I den tvärgående sidovyn är den större trochanter placerad bakåt så att korsningen mellan lårbenshuvud och lårbenshals är väldefinierad, men det kan hända att de beniga landmärkena inte är tydliga hos överviktiga patienter (fig. 9). I den falska profilvyn kan den främre täckningen av femurhuvudet bedömas (fig. 10).
Varje röntgenbild ger viktig information som är avgörande för korrekt diagnos av höftledsbesvär4). Generellt ger anteroposterior- och false-profile-vyer information om acetabulumens form, medan andra laterala bilder ger information om proximala femurdelar, inklusive femurhuvudet. Följande specifika information kan erhållas från anteroposteriora höftröntgenbilder: 1) benlängd, 2) vinkel mellan hals och skaft, 3) acetabulär täckning: den laterala center-edge (CE)-vinkeln och femurhuvudets extrusionsindex, 4) acetabulärt djup, 5) acetabulär lutning, 6) acetabulär version, 7) huvudets sfäricitet och 8) ledspaltsbredd.
1) Benlängd: Benlängdsskillnader kan bedömas genom att jämföra med höjden på iliakalkammarna på båda sidor. Den kan också bedömas genom att mäta skillnaden i avstånd mellan den mest framträdande delen av lesser trochanter och en parallell linje som förbinder antingen tårbenet eller ischialtuberositeten (fig. 11).
2) Hals-axelvinkel: Detta är den vinkel som bildas av lårbensskaftets längdaxel och den linje som dras längs lårbenshalsens axel och som passerar genom lårbenshuvudets centrum. Det normala intervallet för vinkeln mellan hals och skaft är mellan 125° och 140°. Om vinkeln är antingen större eller mindre än detta intervall definieras den som coxa valga respektive coxa vara (fig. 12).
3) Acetabulär täckning: Det finns två metoder för att mäta graden av acetabulär täckning, den laterala CE-vinkeln och femurhuvudets extrusionsindex5) (fig. 13). Den laterala CE-vinkeln definieras som vinkeln mellan den vertikala linjen från femurhuvudets centrum och den linje som förbinder acetabulumens laterala kant; det normala intervallet för denna vinkel är mellan 25° och 40° och acetabulär dysplasi diagnostiseras om den är mindre än 20°. Om den är mer än 40° kan acetabulär täckning anses vara överdriven. Lårbenshuvudets extrusionsindex anger den procentandel av lårbenshuvudet som inte täcks av acetabulum och anses vara normal om den är mindre än 25 %.
4) Acetabulärt djup: Placeringarna av acetabulära fossa och femurhuvudet bedöms på grundval av den ilioischiala linjen. Om acetabulafossa möter den ilioischiala linjen diagnostiseras det som coxa profunda, medan protrusio acetabuli diagnostiseras om femurhuvudet är medialt förskjutet och överlappar den ilioischiala linjen (fig. 14).
5) Acetabulär lutning: Även om den borde benämnas som Tönnis acetabulära takvinkel, förkortas den ofta som Tönnisvinkel5). Den första linjen dras genom den nedre aspekten av den sklerotiska acetabulära såret parallellt med interteardroplinjen. Den andra linjen förbinder den nedre och laterala aspekten av den sklerotiska acetabulära sourcilen. Den vinkel som skapas av skärningspunkten mellan dessa två linjer är Tönnisvinkeln (fig. 15). En Tönnisvinkel mellan 0° och 10° anses vara normal. Om den överstiger 10° kan sannolikheten för höftinstabilitet öka, medan om den är mindre än 0° kan det lätt uppstå en femoroacetabulär impingement av kniptångstyp.
6) Acetabulär version: Beroende på förekomsten av ett korsningstecken eller ett åttafigurtecken klassificeras alla acetabler som antingen anteverted eller retroverted, respektive6). Anteversion definieras som avsaknaden av en skärningspunkt mellan den linje som förbinder acetabulumens främre kant och en linje som förbinder dess bakre kant, medan retroversion definieras som förekomsten av en sådan skärningspunkt. En bristfällig bakre vägg (femurhuvudets centrum är placerat lateralt i förhållande till acetabulum bakre marginal) och en framträdande projektion av ischialryggen in i bäckenhålan är ytterligare tecken på retroversion av acetabulum7). (Fig. 16). I synnerhet bör man vara försiktig när man utvärderar acetabulärversionen eftersom den kan variera avsevärt när det gäller lutning och rotation. Ökad bäckenluttning eller rotation till den ipsilaterala höften leder till ett mer uttalat retroversionstecken och vice versa2).
7) Huvudets sfäricitet: Om femurhuvudets epifys avviker mer än 2 mm från referenscirkeln klassificeras det som asfäriskt (fig. 17).
8) Ledspaltsbredd: Ledspaltsbredden mäts med hjälp av stående anteroposteriora höftröntgenbilder; den definieras som det minsta avståndet mellan benen mellan den högsta marginalen av femurhuvudet och den lägsta marginalen av acetabulum. Ledrumsbredden används ofta för Tönnis klassificering av ostartrit (fig. 18).
I den falska profilvyn kan acetabulumens främre CE-vinkel bedömas8). För att mäta den mäts vinkeln mellan den vertikala linjen från femurhuvudets centrum och acetabulumens bakre kant; om denna vinkel är mindre än 20° anses acetabulumens främre täckning vara otillräcklig (fig. 19).
I laterala höftröntgenbilder bedöms formen och förskjutningen av femurhuvud-hals-övergången samt den förskjutna alfavinkeln9). Den främre femurhuvud-hals-övergången kan klassificeras i tre typer i förhållande till den bakre huvud-hals-övergången på grundval av krökningsradiernas grova utseende. Den anses vara normal om de främre och bakre konkaviteterna är grovt symmetriska. Om den främre är mindre konkav än den bakre anses den ha en minskad huvud-halsförskjutning, och om den främre formen är konvex diagnostiseras den som en kamdeformitet10). De kvantitativa metoder som används för att mäta morfologin i den femorala huvud-hals-övergången är bland annat förhållandet mellan huvud-halsförskjutning och alfavinkeln4). Förhållandet för huvud-halsförskjutning kan bedömas med hjälp av tre linjer: (1) en horisontell linje mellan centrum av lårbenshalsens långa axel och centrum av lårbenshuvudet, (2) en linje som är parallell med linje 1 genom den främre delen av lårbenshalsen, och (3) en linje som är parallell med linje 1 genom den främre delen av lårbenshuvudet. Förhållandet för förskjutning mellan huvud och hals beräknas genom att avståndet mellan linjerna 2 och 3 divideras med diametern på lårbenshuvudet (fig. 20). Om förhållandet är mindre än 0,15 föreligger sannolikt en kamdeformitet. Även om alfavinkeln kan mätas mer exakt med hjälp av en axial datortomografi eller magnetresonanstomografi, kan den också bedömas med hjälp av laterala röntgenbilder genom att mäta vinkeln mellan en linje som förbinder centrum av lårbenshalsens långa axel med centrum av lårbenshuvudet och en linje från centrum av lårbenshuvudet till punkten på den anterolaterala huvud-hals-övergången där lårbenshuvudets radie börjar öka bortom den radie som återfinns mer centralt i acetabulum, där huvudet är mer sfäriskt (fig. 21). En kamdeformitet diagnostiseras om alfavinkeln överstiger 50°-55°
