POS: POS står för ”Point of Service”. POS-planer kombinerar delar av både HMO- och PPO-planer. Som medlem i en POS-plan kan det krävas att du väljer en primärvårdsläkare som sedan hänvisar dig till specialister i sjukförsäkringsbolagets nätverk av förmånsleverantörer. Vård som ges av leverantörer som inte ingår i nätverket kommer vanligtvis att kosta dig mer ur egen ficka och kanske inte alls täckas. En POS-plan kan vara rätt för dig om:
- Du är villig att följa reglerna och eventuellt samordna din vård genom en primärvårdsläkare
- Din favoritläkare deltar redan i nätverket (använd vårt verktyg för att hitta läkare för att ta reda på det)
PPO: PPO betyder ”Preferred Provider Organization”. Som namnet antyder måste du med en PPO-plan få din sjukvård från läkare eller sjukhus som finns med på försäkringsbolagets lista över prioriterade leverantörer om du vill att dina ersättningar ska betalas på högsta nivå. Du kommer förmodligen inte att vara tvungen att samordna din vård genom en enda primärvårdsläkare, vilket du skulle göra med en HMO, men det är upp till dig att se till att de vårdgivare du besöker deltar i PPO. Tjänster som utförs av vårdgivare som inte ingår i nätverket kanske inte täcks eller betalas på en lägre nivå. Det finns ett brett utbud av PPO-planer, många med låga månadspremier. En PPO kan vara rätt för dig om:
- Din favoritläkare deltar redan i PPO (använd vårt verktyg för att hitta läkare för att ta reda på det)
- Du vill ha en viss frihet att styra din egen hälsovård men har inget emot att arbeta inom en lista med prioriterade leverantörer
Deltidsanställd: För att kvalificera sig för en gruppsjukförsäkring är en deltidsanställd en person som arbetar mellan 20-29 timmar per vecka. Delvis arbetsoförmåga: Ett tillstånd där en medlem i en gruppsjukförsäkring till följd av en sjukdom eller skada inte kan utföra alla arbetsuppgifter i sitt yrke, men kan utföra vissa. De exakta definitionerna skiljer sig åt mellan olika sjukförsäkringsplaner. Partiell sjukhusvård: Även kallat ”partiella sjukhusdagar” är en term inom hälso- och sjukvården som används för att hänvisa till öppenvårdstjänster som utförs i en sjukhusmiljö som ett alternativ eller en uppföljning till behandling av psykisk hälsa eller missbruk i slutenvård. Deltagande leverantör: I allmänhet används denna term som synonymt med nätverksleverantör. Alla vårdgivare har dock inte avtal med sjukförsäkringsbolag på samma nivå. Vissa leverantörer som har avtal med försäkringsbolag på lägre nivåer kan ibland kallas ”deltagande leverantörer” i motsats till ”prioriterade leverantörer”. Peer Review: Denna term avser den process genom vilken en läkare eller ett team av hälso- och sjukvårdsspecialister granskar tjänsterna, den medicinska behandlingen eller slutsatserna av en vetenskaplig medicinsk studie som utförts av en annan läkare eller en grupp av medicinska experter. Peer review måste utföras av en läkare eller grupp av medicinska experter med samma utbildning och expertis som den läkare eller grupp som utför behandlingen eller forskningen i fråga. Periodisk hälsoundersökning: Typiskt sett är en periodisk hälsoundersökning en undersökning som sker regelbundet i förebyggande syfte, som en rutinundersökning eller en årlig kontroll. Periodisk OB-GYN-undersökning: Vanligtvis är en periodisk OB-GYN-undersökning en rutinmässig OB-GYN-undersökning som sker regelbundet, vanligtvis i förebyggande syfte, som t.ex. ett PAP-utstryk. Fysioterapi: Fysioterapitjänster omfattar vanligtvis rehabiliteringstjänster som tillhandahålls av en legitimerad fysioterapeut för att hjälpa till att återställa kroppsliga funktioner som gång, tal, användning av lemmar osv. Plats för tjänsten: Den typ av anläggning där hälso- och sjukvårdstjänsterna tillhandahölls, oavsett om det är hemmet, sjukhuset, kliniken, kontoret osv. Planens namn: Namnet på den hälsoplan som försäkringsbolaget erbjuder. Plan Typ: PPO
PPO betyder ”Preferred Provider Organization”. Som namnet antyder måste du med en PPO-plan få din sjukvård från läkare eller sjukhus som finns med på försäkringsbolagets lista över prioriterade leverantörer om du vill att dina ersättningar ska betalas på högsta nivå. Du kommer förmodligen inte att vara tvungen att samordna din vård genom en enda primärvårdsläkare, vilket du skulle göra med en HMO, men det är upp till dig att se till att de vårdgivare du besöker deltar i PPO. Tjänster som utförs av vårdgivare som inte ingår i nätverket kanske inte täcks eller betalas på en lägre nivå. Det finns ett brett utbud av PPO-planer, många med låga månadspremier. En PPO kan vara rätt för dig om:
- Din favoritläkare deltar redan i PPO (använd vårt verktyg för att hitta läkare för att ta reda på det)
- Du vill ha viss frihet att styra din egen hälsovård men har inget emot att arbeta inom en lista med prioriterade vårdgivare
HMO
HMO betyder ”Health Maintenance Organization”. HMO-planer erbjuder ett brett utbud av hälsovårdstjänster genom ett nätverk av leverantörer som har ett exklusivt avtal med HMO, eller som går med på att tillhandahålla tjänster till medlemmarna till ett i förväg förhandlat pris. Som medlem i en HMO måste du välja en primärvårdsläkare (”PCP”) som kommer att tillhandahålla det mesta av din hälsovård och vid behov hänvisa dig till HMO-specialister. Vissa HMO-planer kräver att du uppfyller en självrisk innan tjänsterna täcks. Andra kräver bara att du betalar en egenavgift när tjänsterna utförs. Hälsovårdstjänster som erhålls utanför HMO täcks vanligtvis inte, även om det kan finnas undantag i nödsituationer. En HMO kan vara rätt för dig om:
- Du är villig att följa reglerna och samordna din vård genom en primärvårdsläkare
- Du vill ha omfattande förmåner till en rimlig månadspremie
- Du värdesätter förebyggande vårdtjänster: täckning för kontroller, vaccinationer och liknande tjänster betonas ofta av HMO:er
Nätverk
En plan med ett ”nätverk” är en variant på en PPO-plan. Med en nätverksplan måste du få din sjukvård från läkare eller sjukhus i försäkringsbolagets nätverk om du vill att dina ersättningar ska betalas på högsta nivå. Du kommer förmodligen inte att behöva samordna din vård genom en enda primärvårdsläkare, vilket du skulle göra med en HMO, men det är upp till dig att se till att de vårdgivare du besöker deltar i nätverket. Tjänster som utförs av vårdgivare som inte ingår i nätverket kanske inte täcks eller betalas på en lägre nivå. En nätverksplan kan vara rätt för dig om:
- Din favoritläkare deltar redan i nätverket (använd vårt verktyg för att hitta läkare för att ta reda på det)
- Du vill ha viss frihet att styra din egen hälsovård men har inget emot att arbeta inom ett nätverk av förmånsleverantörer
POS
POS står för ”Point of Service”. POS-planer kombinerar delar av både HMO- och PPO-planer. Som medlem i en POS-plan kan du bli tvungen att välja en primärvårdsläkare som sedan hänvisar till specialister i sjukförsäkringsbolagets nätverk av förmånsleverantörer. Vård som ges av leverantörer som inte ingår i nätverket kommer vanligtvis att kosta dig mer ur egen ficka och kanske inte alls täckas. En POS-plan kan vara rätt för dig om:
- Du är villig att följa reglerna och eventuellt samordna din vård genom en primärvårdsläkare
- Din favoritläkare deltar redan i nätverket (använd vårt verktyg för att hitta läkare för att ta reda på det)
Indemnitetsförsäkringar
Också kallade ”fee-for-service”-försäkringar, Indemnitetsförsäkringar ger dig vanligtvis möjlighet att styra din egen hälsovård och besöka vilka läkare eller sjukhus du vill. Försäkringsbolaget betalar sedan en fastställd del av dina totala kostnader. Du kan bli tvungen att betala för vissa tjänster i förväg och sedan ansöka om ersättning hos försäkringsbolaget. Ersättningsplaner kräver vanligtvis att du uppfyller en årlig självrisk. På grund av den frihet de ger medlemmarna är ersättningsplaner ibland dyrare än andra typer av planer. En ersättningsplan kan vara rätt för dig om:
- Du vill ha största möjliga frihet när det gäller att välja vilka läkare eller sjukhus du vill besöka
- Du har inget emot att själv samordna fakturering och återbetalning av dina anspråk
EPO (Exclusive Provider Organization).
En EPO är en exklusiv leverantörsorganisation. Som medlem i en EPO kan du använda läkare och sjukhus inom EPO-nätverket, men kan inte gå utanför nätverket för att få vård. Det finns inga förmåner utanför nätverket. Försäkringsnummer: Ett unikt nummer som identifierar varje sjukförsäkringspolicy som lämnats in till en delstats försäkringsdepartement. Policieperiod: En försäkringsperiod som är en del av en försäkring: Den tidsperiod under vilken en sjukförsäkring ger täckning. PPACA: Den 23 mars 2010 undertecknade president Obama Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) som lag. Lagstiftning (Public Law 111-148) som vanligen kallas hälsoreformlagen. Den nya lagen kräver bland annat att alla amerikaner ska upprätthålla ett minimum essential coverage från och med 2014. Vid den tidpunkten kommer sjukförsäkringsbolagen inte att kunna neka individer försäkringsskydd på grund av ett befintligt tillstånd. Praktisk sjuksköterska: En legitimerad sjuksköterska som tillhandahåller ”vårdande” vårdtjänster, t.ex. hjälp med att gå, bada, mata osv. Praktiska sjuksköterskor administrerar inte mediciner eller utför andra strikt medicinska tjänster. Förhandsgodkännande: – Se förhandsgodkännande/precertifiering nr 2. Förhandstillstånd/förhandscertifiering: Detta är termer som ofta används synonymt, men som också kan hänvisa till specifika processer i ett sjukförsäkrings- eller hälsovårdssammanhang.
1) Vanligast är att ”förhandsgodkännande” och ”precertifiering” hänvisar till den process genom vilken en patient förhandsgodkänns för täckning av ett specifikt medicinskt ingrepp eller ett receptbelagt läkemedel. Sjukförsäkringsbolag kan kräva att patienterna uppfyller vissa kriterier innan de utökar täckningen för vissa operationer eller för vissa läkemedel. För att förhandsgodkänna ett sådant läkemedel eller en sådan tjänst kräver försäkringsbolaget i allmänhet att patientens läkare lämnar in anteckningar och/eller laboratorieresultat som dokumenterar patientens tillstånd och behandlingshistoria.
2) Termen ”förhandscertifiering” kan också användas för den process genom vilken ett sjukhus underrättar ett sjukförsäkringsbolag om att en patient ska läggas in på sjukhus. Detta kan också benämnas ”godkännande före intagning”. Förevarande tillstånd: Ett hälsoproblem som fanns eller behandlades före det datum då ditt sjukförsäkringsskydd trädde i kraft. De flesta sjukförsäkringsavtal har en klausul om befintligt tillstånd som beskriver de villkor under vilka sjukförsäkringsbolaget kommer att täcka sjukvårdskostnader i samband med ett befintligt tillstånd. För mer information, se ävenExkludering av befintligt tillstånd. Undantag för redan existerande tillstånd: se Uteslutning för redan existerande tillstånd. I vissa fall kan ett sjukförsäkringsbolag utesluta en patients redan existerande tillstånd från att omfattas av en ny sjukförsäkringsplan. Detta är mer typiskt för individuella sjukförsäkringsplaner och familjesjukförsäkringsplaner och mindre vanligt för gruppsjukförsäkringsplaner. HIPAA-lagstiftningen innebär vissa begränsningar för när ett sjukförsäkringsbolag kan utesluta täckning på grund av ett befintligt tillstånd. PPACA förbjuder uteslutningar på grund av befintligt tillstånd för alla planer som börjar gälla i januari 2014 och förbjuder uteslutningar på grund av befintligt tillstånd för alla barn under 19 år i nya försäkringar som säljs den 23 september 2010 eller senare. Premie: Det totala belopp som betalas till försäkringsbolaget för sjukförsäkringsskydd. Detta är vanligtvis en månadsavgift. I samband med gruppsjukförsäkringar betalas premien helt eller delvis av arbetsgivaren för den anställdes eller dennes anhörigas räkning. Receptbelagda läkemedel: Ett läkemedel som endast kan erhållas på läkares recept och som har godkänts av Food and Drug Administration. Försäkring av receptbelagda läkemedel: Täckningen av receptbelagda läkemedel varierar beroende på försäkringsbolag och typ av plan. Vanligtvis täcks receptbelagda läkemedel på något av följande två sätt:
– Försäkringen täcker en procentandel efter att planens självrisk är uppfylld.
– Försäkringen täcker kostnaden för läkemedlet men en egenavgift krävs med receptet. Förebyggande förmåner: Täckta tjänster som syftar till att förebygga sjukdom eller identifiera sjukdom medan den är lättare att behandla. PPACA kräver att försäkringsbolagen ska ge täckning för vissa förebyggande förmåner utan självrisker, egenavgifter eller medförsäkringar. Denna regel gäller inte för Grandfathered Plans. HHS fortsätter att uppdatera vad som definieras som förebyggande förmåner. Förebyggande vård: Medicinsk vård som inte ges för ett specifikt besvär utan är inriktad på förebyggande och tidig upptäckt av sjukdomar. Denna typ av vård illustreras bäst av rutinundersökningar och vaccinationer. Vissa sjukförsäkringsplaner begränsar täckningen av förebyggande vård, medan andra uppmuntrar sådana tjänster. Observera att vård av välmående barn, vaccinationer, regelbundna prostataprovtagningar, paputstrykningar och mammografier, även om de betraktas som förebyggande vård, kan täckas även om din sjukförsäkringsplan begränsar täckningen av andra förebyggande vårdtjänster. Primärvård: Grundläggande hälso- och sjukvårdstjänster som i allmänhet utförs av personer som arbetar med familjemedicin, barnmedicin eller internmedicin. Primärvårdsläkare (PCP): En patient kan bli tvungen att välja en primärvårdsläkare (PCP). En primärvårdsläkare är vanligtvis patientens huvudsakliga vårdgivare. Den primära läkaren fungerar som första kontaktpunkt för hälso- och sjukvården och kan hänvisa patienten till specialister för ytterligare tjänster. Primärt skydd: Om en person omfattas av mer än ett sjukförsäkringssystem är primärt skydd det skydd som tillhandahålls av det sjukförsäkringssystem som betalar ut ersättning först. Se även COB. Förhandstillstånd: – Se förhandstillstånd/förhandscertifiering nr 1. Prövotid: En väntetid som fastställs av sjukförsäkringsbolaget under vilken täckning för vissa redan existerande tillstånd kan uteslutas. Leverantör: En term som vanligen används av sjukförsäkringsbolag för att beteckna alla vårdgivare, oavsett om det är en läkare eller sjuksköterska, ett sjukhus eller en klinik. Leverantörsavskrivning: Skillnaden mellan den faktiska avgiften och den tillåtna avgiften, som en nätverksleverantör inte får ta ut av en patient som tillhör en sjukförsäkringsplan som utnyttjar leverantörsnätverket. Se tillåten avgift för mer information.