Abstract
Opportunistiska svampinfektioner står för en betydande del av morbiditeten i samband med hiv-sjukdom. Candidiasis är den vanligaste orala opportunistiska infektionen som drabbar personer med hiv-infektion eller aids. Den anses vara en viktig markör för immunsuppression och kan vara den första manifestationen av sjukdomen hos cirka 10 % av hiv-infekterade vuxna. Vi rapporterar ett fall av en till synes frisk 45-årig man med oral candidiasis som visade sig vara den första indikatorn på hivinfektion.
1. Introduktion
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS), en sjukdom i det mänskliga immunsystemet som orsakas av det humana immunbristviruset (HIV), har framstått som en global kris sedan den upptäcktes sommaren 1981 i USA. Defekt cellulär immunitet i samband med aids kan göra att den smittade personen riskerar att drabbas av en rad opportunistiska infektioner. Oral candidiasis är en av de vanligaste, behandlingsbara infektionerna i munslemhinnan som ses hos personer med hiv eller aids.
Infektionen orsakas av Candida albicans, en dimorfisk svamporganism som vanligtvis förekommer i munhålan i ett icke-patogent tillstånd hos ungefär hälften av friska individer men som under gynnsamma förhållanden har förmågan att omvandlas till en patogen (sjukdomsframkallande) hyferform. Förhållanden som gynnar denna omvandling är bl.a. bredspektrumantibiotikabehandling, kortikosteroider, xerostomi, immundysfunktion, diabetes mellitus, näringsbrist eller förekomst av avtagbara proteser . Här presenterar vi ett fall av en 45-årig man som presenterades med oral candidiasis vilket ledde till diagnosen HIV-infektion.
2. Fallrapport
En 45-årig man anmälde sig till avdelningen för oral medicin och radiologi med ett huvudklagomål om brännande känsla på tungan och kinderna från de senaste tre månaderna. Han hade ingen betydande tidigare medicinsk och läkemedelshistoria. Patienten uppgav att han hade rökt 5 cigaretter/dag i 15 år men hade slutat röka för 6 månader sedan.
Intraoral undersökning visade erythematösa fläckar på höger och vänster retrokommissurala områden (figur 1) som sträckte sig 2 cm bakåt in i munslemhinnan och 2 cm över- och underifrån. Det erythematösa området var överlagrat med nodulära vita projektioner som inte var skrapbara. Liknande fläckar fanns på gommen (figur 2). En icke-skrapbar hyperkeratotisk fläck som mätte 1×1 cm fanns också på tungans dorsum, och angulär cheilit fanns bilateralt på läppkommissurerna (figur 3). Flera tänder saknades. De återstående tänderna hade dålig parodontal status.
Intraoral bild som visar det vänstra retrokommissurala området och buccalslemhinnan.
Intraoral bild som visar gommen.
Angular cheilitis på höger och vänster commissure.
Ovanstående kliniska drag och anamnesen ledde till den preliminära diagnosen erytematös candidiasis. Ett exfoliativt smet framställdes sedan med hjälp av periodic acid schiff stain som avslöjade många epitelceller med candida-liknande hyfer och sporer vilket bekräftade diagnosen candidiasis (figur 4). Därefter ordinerades patienten ett lokalt svampdödande medel (klotrimazol) och ett lokalt bedövningsmedel (bensydaminhydroklorid). Läsionerna på höger och vänster munslemhinna förbättrades inom 14 dagar, men ingen förbättring sågs på gommen och tungan. När patienten inte svarade på behandlingen misstänktes en underliggande immunbrist. När patienten tillfrågades om sin livsstil erkände han motvilligt att han hade oskyddad sex med flera partners. Detta föranledde ett hiv-ELISA-test som visade sig vara positivt. Bekräftande tester för hiv var positiva och CD4-antalet var 272 celler/mm3. Oral candidiasis avslöjade således den underliggande hiv-infektionen, varefter patienten behandlades med lämpliga systemiska svampmedel (ketokonazol) tillsammans med topiska svampmedel (klotrimazol) och lämplig antiretroviral behandling.
Fotomikrografi av det exfoliativa smetet (40x) som visar candidahyfer.
3. Diskussion
HIV-infektion kännetecknas av progressiv immunosuppression på grund av låga absoluta CD4-antal och det störda cytokinnätverket som manifesterar förödelse på klinisk nivå. De kliniska konsekvenserna av hiv-infektion omfattar ett spektrum som sträcker sig från ett akut syndrom i samband med primärinfektion till långvarigt asymtomatiskt tillstånd och avancerad sjukdom (tabell 1). Den orala hälsostatusen hos en hiv-infekterad patient vid presentationen är en ytterst viktig parameter, eftersom den kan avslöja viktig information om individens immunstatus. Orala störningar förekommer i cirka 64-80 % av fallen av hiv/aids i Indien och kan visa sig som ett brett spektrum av lesioner, särskilt svamp-, virus- och bakterieinfektioner och maligna neoplasmer som Kaposis sarkom och ospecifika presentationer som aphtösa ulcerationer och spottkörtelsjukdom, vilket skulle kunna förväntas vid en allvarlig defekt i den T-lymfocytmedierade immuniteten. Faktorer som gör att orala lesioner kan uppstå är CD4-antalet mindre än 200 celler/mm3, virusbelastning större än 3 000 kopior/mL, xerostomi, dålig munhygien och rökning.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Den vanligaste hivrelaterade orala sjukdomen är oral candidiasis som förekommer i 17-43 % av fallen med hiv-infektion och i mer än 90 % av fallen med aids . Oropharyngeal candidiasis är bland de första manifestationerna av hiv-inducerad immunbrist och drabbar vanligtvis majoriteten av personer med avancerad obehandlad hiv-infektion. Den kan uppträda månader eller år före allvarligare opportunistiska infektioner och kan vara en sentinelhändelse som indikerar förekomst eller progression av hiv-sjukdom.
Infektion med Candida albicans uppvisar huvudsakligen fyra former: pseudomembranös candidiasis, hyperplastisk candidiasis, erythematös candidiasis och angulär cheilit. Patienterna kan uppvisa en eller en kombination av någon av dessa presentationer. Hos patienter med fullt utvecklad aids är den pseudomembranösa formen av candidiasis vanligast, medan den erytematösa typen dominerar hos patienter infekterade med hiv, vilket sågs i det aktuella fallet. Erytematös candidiasis uppträder som röda makulära lesioner typiskt på gommen och tungans baksida. Pseudomembranös candidiasis uppträder som gräddvita curdliknande plack på buccalslemhinnan, tungan och andra orala slemhinneytor som kan torkas bort och lämnar en röd eller blödande underliggande yta medan den hyperplastiska typen av oral candidiasis kännetecknas av vita plack som inte kan avlägsnas genom skrapning och som är vanliga på buccalslemhinnan. Angulär cheilit visar sig som sprickbildning, skalning eller ulceration som involverar munhålorna och förekommer ofta i kombination med andra former av candidiasis.
HIV-infektion uppvisar en uppsjö av orala manifestationer som uppvisas av alla patienter någon gång under sjukdomstiden. Det har visats i olika studier om hiv och aids att oral candidiasis är den vanligaste opportunistiska infektionen . Dessa orala manifestationer kan också vara den första indikatorn på en underliggande hiv-infektion. I vårt fall verkade patienten till synes frisk och var helt omedveten om sin immunologiska status. Det var den brännande känslan på tungan och kinderna som fick honom att begära ett tandläkarutlåtande. Patienten uppvisade de typiska dragen för erythematös candidiasis, inklusive brännande känsla tillsammans med angulär cheilit, och dessa fynd utlöste undersökningar för hiv-infektion. Denna upptäckt liknade de fall som tidigare observerats där candidiasis var den enda initiala manifestationen av hiv-infektion som ledde till diagnosen. Det har också funnits rapporter där den mer sällsynta orala infektionen histoplasmos har bidragit till att identifiera en individs hiv-status. Tuberkulos visade sig vara den mest frekvent förekommande systemiska myntaggregatet vid aids .
Identifiering av svampens pseudohyphae i exfoliativa cytologiska preparat, ofta med hjälp av periodiskt syraschiff- och/eller Papanicolaou-färgade preparat, är den optimala standarden för att diagnostisera all candidiasis, även om den högsta avkastningen av positiva cytologiskt utstryk är pseudomembranös candidiasis . I allmänhet ökar frekvensen av isolering av candida-arter med ökande svårighetsgrad av hiv-sjukdomen och med lägre CD4 : CD8-kvot . Orala manifestationer, särskilt candidiasis, har visat sig vara signifikant korrelerade med ett minskat antal CD4-celler under 200 celler/mm3 . Behandlingen baseras på infektionens omfattning med topiska terapier bestående av klotrimazoltroketter, nystatinsuspensioner för oral användning och nystatinpastiller som används för milda till måttliga fall. Systemiska medel är reserverade för måttlig till svår sjukdom och omfattar flukonazol, det mest använda läkemedlet, itrakonazol och vorikonazol; det sistnämnda bör reserveras för flukonazolresistenta fall. Hiv-infekterade patienter har vanligtvis associerad esofageal candidiasis tillsammans med oral candidiasis och kräver därför en längre och högre dos av svampmedel . Det var onekligen förekomsten av erythematös candidiasis, angulär cheilit och parodontit och patientens oförmåga att reagera på topiska svampmedel som fick oss att ta reda på hans levnadsvanor och genomföra undersökningar som ledde till diagnosen hiv-infektion.
4. Slutsats
Orala lesioner fungerar som en tidig markör för hiv-infektion och kan förebåda en försämring av den allmänna hälsan och en dålig prognos. Tandläkaren måste vara väl medveten om egenskaperna och presentationen av manifestationerna av hiv-infektion, vilket möjliggör tidig identifiering av hiv, vilket säkerställer att behandling inleds i tid. En candidainfektion kan ofta vara det första kliniska tecknet på hiv-infektion. Närvaron av oral candidiasis utan lokal orsak, såsom xerostomi eller behandling med antimikrobiella medel, kortikosteroider eller andra immunsupprimerande läkemedel hos en person som i övrigt verkar frisk, bör föranleda utredning av livsstil och andra faktorer som rör risken för hiv-infektion. De orala manifestationerna kan således användas som en markör för immunstatus i fältbaserade miljöer i utvecklingsländer som Indien där CD4-räkning och uppskattning av viral RNA-belastning inte kan utföras rutinmässigt i stora populationer på grund av den höga kostnaden. De hiv-relaterade orala lesionerna betraktas därför som ”vaktposter och vägvisare” för hiv/aids och deras tidiga upptäckt och snabba behandling är av största vikt för att upprätthålla hälsan och förlänga livet för patienter med aids.