REVIEW ARTICLE
År : 2018 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 42-49
Optimal hantering av nätinfektion: Evidens och behandlingsalternativ
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Department of Surgery, Division of Gastrointestinal and Minimally Invasive Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Department of General Surgery, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Datum för inlämning | 17-jul-2018 |
| Datum för godkännande | 25-jul-2018 |
| Datum för webbpublicering | 16-aug-2018 |
Korrespondensadress:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Stödkälla: Ingen, Intressekonflikt: Inga
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Sammanfattning |
Maskförstärkning anses generellt sett vara standard vid ventralbråckreparation. Infektion är en vanlig komplikation efter ventralbråckreparation. Infektion som sträcker sig till nätet är ett komplext problem. Kunskap om aktuella behandlingsstrategier är nödvändig för kirurger som utför bukväggsrekonstruktioner. En omfattande litteraturgenomgång utfördes av aktuell litteratur för att bedöma riskfaktorer och behandlingsalternativ för nätinfektion. Modifierbara riskfaktorer för nätinfektioner är bland annat aktiv rökning, dåligt kontrollerad diabetes mellitus, hud- eller sårproblem i buken och fetma. Operativa faktorer som ökar risken för nätinfektion är tidigare bråckreparation, enterotomi och kontaminering av operationsområdet. Av de syntetiska nätverken har lättviktig polypropylen den högsta sannolikheten för räddning. Patienter som är rökare, patienter med andra typer av syntetiska nät och patienter som är infekterade med MRSA räddas sällan. Efter avlägsnande av infekterat nät kan en rekonstruktion av bukväggen i flera steg övervägas. Biologiskt eller biosyntetiskt nät rekommenderas vid reparation av incisionsbråck efter excision av infekterat nät och utgör sannolikt patientens bästa chans till en definitiv bråckreparation. Fördröjd primär stängning med hjälp av VAC-assisterat sår bör övervägas hos patienter med högre risk. Nätinfektion är en komplicerad komplikation som ofta förekommer hos kirurger som utför bråckreparationer. Förebyggande genom patientoptimering bör utföras när det är lämpligt. När patienterna utvecklar en nätinfektion kommer de flesta dock att kräva fullständig nätutdragning och återkommande bråckreparation.
Nyckelord: Hennesbråck, infektion, hantering, mesh, behandling
Hur citerar man denna artikel:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal hantering av nätinfektion: Bevis och behandlingsalternativ. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
How to cite this URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal hantering av nätinfektion: Bevis och behandlingsalternativ. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Available from: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Introduktion |  |
Ventral hernial repair (VHR) är en av de vanligaste operationerna som utförs i USA. Ungefär 350 000 fall utförs varje år och antalet ökar med 1-2 % årligen. Meshproteser har visat en klar fördel när det gäller att minska återfall av bråck jämfört med enbart suturreparation på grund av förstärkning av den naturliga vävnaden, vilket möjliggör vävnadsinväxt och lateralisering av kraften över hela bukväggen. Många studier har visat att nät är den mest kostnadseffektiva metoden för att förhindra återfall av bråck vid rekonstruktion av bukväggen (AWR), varför nätförstärkning anses vara standardmetoden för bråckreparation. Tyvärr kan implanteringen av främmande kroppar vara förknippad med postoperativa komplikationer som serom, nätmigration, nätinfektion eller nätfistel., Nätinfektion kan förekomma mellan 1 % och 8 % av VHR och förblir en utmanande postoperativ komplikation.,, Nätinfektioner är den tredje vanligaste orsaken till reoperation efter VHR och kan resultera i betydande sjuklighet hos patienten, förlängd sjukhusvistelse och ökade kostnader för patienten och hälso- och sjukvårdsväsendet., Förutom de kliniska konsekvenserna har nätinfektioner en betydande ekonomisk inverkan. Darouiche uppskattade att den årliga kostnaden för infektioner som är sekundära till implanterbara anordningar uppgick till 3 miljarder dollar i en studie som är nästan 15 år gammal, Med tanke på kostnaden och potentiella återoperationer är förebyggande och behandling av nätinfektioner ett viktigt fokus vid AWR.
| Riskfaktorer för nätinfektion | |
Kirurger som utför AWR bör känna till potentialen för att alla nät ska kunna bli infekterade och förstå riskerna och hanteringsstrategierna för nätinfektion. Preoperativa komorbiditeter som aktiv rökning, dåligt kontrollerad diabetes mellitus, hud- eller sårproblem och fetma har visat sig öka risken för nätinfektioner. Operativa och tekniska faktorer som tidigare har identifierats som riskfaktorer för nätinfektion är bl.a. kirurgiskt tillvägagångssätt, förlängd operationstid, akutoperationer, sårklassificering, samtidig gastrointestinal (GI) kirurgi och oavsiktliga enterotomier.,,
Det finns ett stort antal strategier för att minska förekomsten av sårkomplikationer som ger en tredubbelt ökad risk för nätinfektion. Dessa faktorer inkluderar preoperativ lindring av modifierbara komorbiditeter samt lämplig antibiotikaprofylax enligt Surgical Care Improvement Program. Trots detta är VHR den näst vanligaste operationen som leder till återinläggning på sjukhus enligt en studie från American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. En av de vanligaste orsakerna till återinläggning är den höga andelen sårkomplikationer, som förekommer hos 29-66 % av patienterna.,,,,,, En metaanalys utvärderade 2418 hernioplastiker med nät och fann en kombinerad nätinfektionsfrekvens på 7,2 % efter AWR. I samma analys identifierades också patientfaktorer som hög ålder, American Society of Anesthesiologists score ≥3 och tobaksrökning som betydande riskfaktorer för utveckling av nätinfektion. Rökning har vidare visat sig öka förekomsten av sårinfektioner och 30-dagars återinläggningar vid öppen VHR. Detta sker sannolikt på grund av minskad syresättning av vävnaden, vilket påverkar sårläkningen negativt. En trend mot högre nätinfektionsfrekvens noterades också hos patienter med okontrollerad diabetes mellitus, fetma och kronisk obstruktiv lungsjukdom, vilket fick många kirurger att uppmuntra till viktminskning, rökstopp och glykemisk kontroll för att medicinskt optimera patienterna preoperativt och minska sårkomplikationerna. Dessutom har många antagit strängare kriterier för patienturval vid elektiva VHR efter att ha fått belägg för att det finns en direkt korrelation mellan riskfaktorer som kan förebyggas och sårkomplikationer. Sådana insatser för att ändra patienternas komorbiditet har visat sig ha en betydande inverkan på de sjukhuskostnader som är förknippade med operationen, utöver förbättringen av patienternas resultat. Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) är en smartphone-applikation som används över hela världen för att hjälpa vårdgivare med identifiering och stratifiering av preoperativa riskfaktorer. De faktorer som är mest signifikant förknippade med sårkomplikationer är preoperativt HbA1c >7,2 med en oddskvot (OR) på 2,01, tidigare bråckreparation (OR: 2,64), enterotomi (OR: 2,65) eller ett infekterat kirurgiskt fält (OR: 2,07). Användningen av CeDAR-appen gör det möjligt för kirurgerna att ge råd till patienterna på lämpligt sätt och inleda preoperativa interventioner, t.ex. hjälp med viktnedgång, diabeteshantering och rökstopp. Med genomförandet av sådana preoperativa interventioner hade patienterna efter appen en betydande minskning av sårrelaterade komplikationer, inklusive efterföljande minskning av nätinfektion och en dramatisk minskning av kostnaden för patientvård.
Nätinfektioner kan uppstå vid både öppna och minimalt invasiva kirurgiska tillvägagångssätt (MIS), även om incidensen efter minimalt invasiv VHR är lägre. MIS-frekvensen kan uppgå till 3,6 %, medan nätinfektionsfrekvensen efter öppen VHR kan vara så hög som 10 %. Sådana infektioner uppvisar vanligtvis de klassiska tecknen på erytem, ömhet, värme, fluktuation eller dränering. Det kan också finnas generella symtom som illamående, feber, frossa och smärta. Mesh-infektioner kan också visa sig som ett dåligt helande snitt eller en liten, intermittent dränerande bihåla . En vätskeansamling på nätet finns ofta på ultraljud eller datortomografi (CT), men infektionsscintigrafi kan också användas, vilket görs hos ortopediska och vaskulära patienter, för att utvärdera om det finns en infektion när det inte finns någon vätskeansamling. Denna teknik kan också användas för att skilja mellan normal postoperativ inflammation och infektion efter VHR med nät. Trots goda resultat används MIS-bråckreparation inte ofta i USA, och endast 30 % av VHR görs laparoskopiskt.
 |
Figur 1: Preoperativ bild av patient med kroniskt dränerande sinus och dåligt läkande buksår Klicka här för att se |
| Begränsade data om behandling | |
Trots dess påverkan och omfattning finns det få data om hanteringen av nätinfektioner och det finns definitivt inga riktlinjer. Vår praxis var till en början att följa de behandlingsmetoder som fastställts i ortopediska riktlinjer för infekterade proteser, dvs. snabb vätskeaspiration och mikrobiologisk utredning, med målinriktade antibiotika. Varaktigheten av denna behandling fastställdes sedan genom att följa erytrocytsedimentationshastigheten och nivåerna av C-reaktivt protein med eller utan hjälp av konsulter för infektionssjukdomar. Bristen på data och samförstånd om hanteringen har flera orsaker. Det finns ingen särskild databas som följer varje patient med implanterat nät. Ofta följer patienter som drabbas av en postoperativ komplikation inte upp sin ursprungliga kirurg utan söker hjälp någon annanstans. I en undersökning av 284 patienter, som alla hade återkommande bråck, rapporterade 57 % att de hade haft en postoperativ komplikation efter sin bråckreparation. Av dessa patienter hade endast 44 % informerat sin primära kirurg om komplikationerna eller återfallet i bråcket. Dessutom är nätinfektioner dåligt studerade och de uppträder ofta långt från den första operationen. Även om man skulle kunna anta att nätinfektioner skulle visa sig under den tidiga perioperativa perioden i likhet med andra infektioner på operationsstället, fann man i en stor serie med över 160 nätinfektioner att tecken, symtom och den efterföljande patientpresentationen ofta ligger långt från den ursprungliga operationen. Endast 57 % av patienterna visade sig efter 6 månader och mer än en tredjedel av patienterna visade sig ett år eller mer efter det att bråcket reparerats. Denna fördröjda presentation stämmer överens med den indolenta karaktären hos många nätinfektioner, vilket sannolikt beror på den tid som går från kontaminering till utveckling av biofilm som möjliggör bakterieproliferation på grund av undertryckt immunfunktion och antibiotikapenetration. Det är ytterligare svårt att spåra patienter med infekterat nät eftersom denna komplikation förekommer relativt sällan och kirurger som inte utför stora volymer av bråckreparationer eller som inte följer sina patienters behandling.
| Mesh Salvage | |
Med tanke på det förväntade återfallet av bråck som följer på debridering av infekterad vävnad och avlägsnande av mesh där defekterna ibland är större än det ursprungliga bråcket, är exploatering av mesh en olycklig men ofta oundviklig konsekvens av meshinfektion. Komplikationer på operationsstället har identifierats som den främsta prediktoren för exploatering av nätet. Det finns förespråkare för medicinsk behandling av nätinfektioner med antibiotika och lokal sårbehandling, med syftet att rädda nätet och förhindra en efterföljande operation. Denna strategi omfattar vanligtvis perkutan dränering eller lokal debridering med VAC-system i kombination med långvariga antibiotikabehandlingar.,,,, Uppgifterna till stöd för att rädda nätet eller för att delvis avlägsna nätet är dock begränsade till fallrapporter och fallserier. Stremitzer et al. påvisade en räddningsfrekvens på 55 % i en serie på 31 patienter med en nätinfektion. Berrevoet et al. rapporterade en serie av patienter med nät som räddats med hjälp av negativ tryckbehandling och visade att de enda nät som konsekvent krävde explantation på grund av pågående infektion och brist på granulationsvävnad som täckte nätet var multifilamentpolyesternät. Detta beror sannolikt på den ökade biofilm som finns på multifilamenterade polyesternät jämfört med polypropennät.
Andra serier har visat på högre misslyckandefrekvens även vid korttidsuppföljning. Långtidsstudier har visat på dåliga resultat med nätåterställning, och nya data tyder på att patienterna har sämre resultat med partiell nätutdragning, Vår tidigare beskrivna serie med över 160 patienter med nästan 3 års uppföljning har också visat att det är osannolikt att nätåterställning sker. Detta gäller särskilt när vissa patientfaktorer föreligger, t.ex. nuvarande rökning eller kolonisering av meticillinresistenta Staphylococcus aureus. I denna studie lyckades endast 32 patienter med att försöka rädda nätet, och hälften av patienterna behövde kronisk eller intermittent suppressiv antibiotika. Därför kan man hävda att endast 16 patienter (10 %) verkligen fick sitt nät räddat vid en genomsnittlig uppföljning på 33,9 månader från tidpunkten för den diagnostiserade infektionen. I den här serien var det inga patienter som fick sepsis under studieperioden, vilket innebär att även om det är mindre effektivt, är det troligen säkert att försöka rädda nätet hos lämpliga patienter. Det finns dock ytterligare hälsorisker när patienterna står på kronisk suppressiv antibiotika på grund av de komplikationer som är förknippade med kronisk indolent infektion, inklusive dåligt kontrollerad diabetes, ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom.
Denna studie visade också att den framgångsrika räddningen av nätet var starkt beroende av typen av nät. Räddningsgraden för polypropennät var högre än för nät av polytetrafluoreten (PTFE) (19,6 % jämfört med 4,5 %), och lättviktsnät av polypropen hade en högre räddningsgrad än medel- eller tungviktsnät (62,5 % jämfört med 12,5 %). Inga patienter med polyester- eller kompositnät räddades framgångsrikt. Hawn et al. visade på ännu högre exploateringsfrekvens av nät med PTFE. Det finns dock över 200 typer av nät tillgängliga i USA och inget syntetiskt nät har visat sig vara överlägset. Dessutom är det kontroversiellt att placera syntetiskt nät i ett kontaminerat fält. Till exempel har lättviktig polypropen visat sig ha störst sannolikhet att rensa bort nätinfektion och har använts i kontaminerade områden med goda resultat på kort sikt, men långtidsdata har visat på höga återfallsfrekvenser av bråck på grund av central fraktur av nätet.,,,
Med försiktighet bör det noteras att vid tidpunkten för operationen för nätutskirurgi fann man att 17 % av patienterna hade en vilande fistel mellan nät och enteral organ. I en tidigare rapporterad serie av 78 patienter med nätfistel hade ingen patient en upplösning av sin nätfistel utan kirurgiskt ingrepp. Liknande egenskaper som är förknippade med misslyckad ickeoperativ behandling av nätinfektion har påvisats av andra grupper.
| Mesh Excision – complete Versus Partial | |
Med data som visar på dåliga siffror för räddning av nät kommer de flesta patienter med nätinfektion så småningom att behöva excision av sitt infekterade nät. Fullständig excision är ofta svår på grund av den kroniska inflammationen och en redan äventyrad bukvägg. Vissa hävdar att ett aggressivt försök till fullständig excision av nätet kan leda till enterotomier eller skador på bukväggens kärlsystem som leder till ischemi och fasciaskador, vilket ytterligare försvårar bråckreparation, Om en främmande kropp kvarstår efter en partiell excision av nätet, är patienten dock predisponerad för en bestående infektion, och man har länge vetat att reaktionen från en främmande kropp från ett så litet material som suturmaterial potentierar infektiösa komplikationer., Dessa motsatta argument återspeglas i litteraturen, där vissa studier visar på färre komplikationer när man endast tar bort infekterade delar av nätet, medan man lämnar kvar ett väl inarbetat nät, Detta har dock visat sig ha en hög andel misslyckanden hos patienter med 20-50 % eller mer som kräver någon typ av efterföljande procedurintervention., I en nyligen genomförd studie av 1904 patienter från American Hernia Society Quality Collaborative utförde Kao et al. en propensitetsmatchad analys som visade på en väsentligt högre frekvens av postoperativ morbiditet, särskilt kirurgiska händelser som krävde procedurintervention och reoperation med partiell nätborttagning jämfört med fullständig nätborttagning. Dessa skillnader var mest imponerande hos patienter med nätinfektion och nätfistel. Resultaten från denna stora multicentriska bråckdatabas fastställdes ytterligare genom preliminära resultat från vår egen institution som studerade resultaten hos 263 patienter med nätinfektioner eller nätfistlar. Efter kirurgisk behandling för excision av tidigare nät hade de som genomgick partiell excision betydligt fler sårkomplikationer och abscesser. Hos 78 patienter med nätfistel hade de som genomgick partiell nätborttagning en 4,5-faldig ökning av fistelåterfall och en 4-faldig ökning av bråckåterfall. Dessa data tyder på att när det är säkert bör hela nätet, alla suturer, häftstift och annat främmande material avlägsnas vid nätinfektion.
| Nätsexcision – teknik | |
När man företar en nätsexcision för patienter med nätinfektion är betydelsen av en preoperativ optimering fortfarande stor. Patienterna kan i allmänhet hanteras medicinskt med dränering och djupodlingsstyrd lämplig antibiotikatäckning med liten risk för septiska komplikationer. Samråd med specialister på infektionssjukdomar kan erhållas, men är inte obligatoriskt. Under denna tid bör deras medicinska komorbiditeter och näringsstatus optimeras om möjligt. Denna period ger också utrymme för patientrådgivning och informerat samtycke, inklusive kirurgins omfattning, risken för komplikationer och eventuella framtida ingrepp. De flesta patienter kommer att få en preoperativ datortomografi för att utvärdera den intraabdominella anatomin, identifiera nätfistlar om möjligt, och en tarmförberedelse kan övervägas om tarmresektion förväntas.
Intraoperativt görs ett elliptiskt laparotomisnitt för att inkludera eventuella cikatrixer och fistlar som kan finnas. Man går in i peritonealhålan på avstånd från förväntade adhesioner. Intestinala adhesioner tas minutiöst ner från bukväggen och fortsätter cirkumferentiellt runt det infekterade nätet, och om en fistel finns är den pedikaliserad . I huvudsak närmar man sig fistelns område sist, eftersom detta område ofta kräver den svåraste dissektionen. När hela nätet, allt suturmaterial och eventuellt tarmen har avlägsnats kan bråckdefekten stängas i första hand eller förstärkas med ett icke-permanent nät .
 |
Figur 2: Pedikaliserad nätfistel med nät eroderat in i tunntarmen Klicka här för att se |
 |
Figur 3: Excerperat nät, suturer och tätt inkorporerad vävnad Klicka här för att se |
 |
Figur 4: Preperitoneal placering av biologiskt nät före fasciell stängning Klicka här för att se |
Som tidigare diskuterats är det viktigt att undvika sårkomplikationer. Hos dessa högriskpatienter har våra institutionella data visat att förutom preoperativ optimering är sårförslutning en viktig aspekt för att förebygga sårkomplikationer och efterföljande bråck. I detta avseende har fördröjd primär stängning (DPC) visat sig vara ett viktigt komplement för att förebygga komplikationer vid sårstängning. Enligt vår erfarenhet hade patienter med DPC med hjälp av en vakuumassisterad stängning (VAC) en 83,4 % framgångsfrekvens när deras förutspådda sårrelaterade komplikationsfrekvens var 69,7 % med hjälp av CeDAR-appen.
| Suture Versus Mesh Repair | |
Det råder debatt om stadieindelning av bråckreparationer för patienter med kontaminerade sår, med förespråkare för både flerstegs, och enstegs reparationer.,, I båda fallen är de flesta författare överens om att de grundläggande operativa målen hos patienter med nätinfektion omfattar infektionskontroll, återställande av GI-kontinuitet vid behov och stabil AWR. Flerstegsreparation av bråck är ett alternativ med excision av det infekterade nätet och suturreparation av fasciedefekten vid den första operationen, följt av en definitiv reparation med syntetiskt nät vid en planerad andra operation när infektionen har försvunnit och läkningen har slutförts. Excision av infekterat nät med suturreparation av fascia anses vara en flerstegsreparation på grund av det nästan allmängiltiga återfallet i bråcket efter den första operationen. Även i rena fall, med små defekter, leder suturreparation till en mycket hög grad av återfall i bråck. Enligt vår erfarenhet har patienter som genomgår suturreparation i en kontaminerad miljö nästan 80 % återfall i bråck, och de flesta av dem som inte har återfall har en mycket kort uppföljning. Patienter som enbart genomgår suturreparation efter nätborttagning får därför råd om ett i princip oundvikligt återfall i bråcket med en plan för reparation med syntetiskt nät i framtiden. Även om förespråkare av flerstegsreparation kan hävda att en fördröjning av reparationen gör det möjligt att avlägsna infektionen och placera ett syntetiskt nät, har nya uppgifter visat att den slutgiltiga andra etappen av bråckreparation ofta inte äger rum. I en serie av 78 nätfistelreparationer var det endast 21 % som genomgick en reparation av sitt recidiverande bråck efter enbart suturreparation. Patienterna föredrar helt enkelt att leva med ett bråck framför ytterligare en operation. Därför kan bråckreparation vid tidpunkten för nätsexcision med ett icke-syntetiskt material vara patientens bästa chans till en varaktig AWR och därmed optimalt värde för patienten och hälso- och sjukvårdssystemet.
Enskilda reparationer med syntetiskt nät anses generellt sett olämpliga på grund av den mycket höga risken för återinfektion oberoende av typ av nät. Omvänt är det vanligare med enstegsreparationer med icke-permanenta nät. Vid enstegsreparation används biologiska eller biosyntetiska nät på grund av lägre infektionsrisk eftersom dessa anses stödja snabb neovaskularisering som främjar bakterieutrensning. Kritiker av enstegsreparationer hänvisar till högre kostnader och återfall av bråck jämfört med permanenta nät. Bland många andra rekommenderade Ventral Hernia Working Group att inte använda permanent nät i infekterade områden. När man tittar på data från en serie från en enda institution med 136 patienter som genomgått bråckreparation med acellulär porcine dermal matrix var återfallsfrekvensen 9,5 %. Detta var jämförbart, om inte lägre, än tidigare publicerade serier som varierade mellan 13 % och 28 %. Dessutom kan det höga återfallet som tillskrivs biologiskt nät delvis bero på att det ofta används som en överbryggande reparation i fall där fasciell approximation inte kan uppnås. När Garvey et al. uteslöt överbryggningsreparationer från sin analys var återfallet av bråck 6,4 % vid 3-årig uppföljning och 8,3 % hos patienter med 5-årig uppföljning. Denna effekt är kanske inte begränsad till biologiska nät. När parastomala bråck eliminerades uppskattade Rosen et al. ett bråckåterfall på 14 % med hjälp av ett biosyntetiskt nät (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, USA) med 24 månaders uppföljning.
Trots framsteg inom kirurgisk teknik och material förblir nätinfektion en av de svåraste postoperativa komplikationerna efter bråckreparation. Utan riktlinjer och robusta databaser med långtidsuppföljning av mesh förblir hanteringen av infektioner komplicerad och styrs vanligen av kirurgernas anekdotiska erfarenheter. Även om VHR fortfarande är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen som utförs över hela världen kommer nästan alla allmänkirurger att stöta på nätinfektioner från tid till annan under sin karriär. Den bästa strategin är förebyggande: preoperativ identifiering och optimering av modifierbara riskfaktorer, särskilt tobaksavvänjning, diabeteshantering och viktminskning före elektiva bråckreparationer. Om man överväger minimalt invasiva tekniker och håller sig till de allmänna principerna om perforatorsparande mobilisering av hud och subkutan vävnad och sårbehandling vid inskärning minskar risken för komplikationer på operationsstället och därmed för nätinfektion. När en nätinfektion föreligger kan man försöka göra ett första försök till medicinsk behandling eller kirurgisk räddning med lämpliga antibiotika och perkutan eller öppen dränering av vätskeansamlingar. När den konservativa behandlingen misslyckas och patienterna är lämpliga för kirurgi bör målet vara att fullständigt avlägsna nätet och eventuella främmande material, men den övergripande patientsäkerheten är viktigast. Man bör överväga att förstärka bukväggen med icke-syntetiskt nät och fördröja den primära sårförslutningen. Behandlingen av patienter med nätinfektion är komplex och kan gynnas av konsultation med kollegor med stor volym av remitterade bråckläkare, eventuellt specialister på infektionssjukdomar, radiologer eller plastikkirurger och rekonstruktiva kirurger. Långtidsuppföljning av patienterna kommer att belysa värdet av dessa ingrepp och underlätta framtida utveckling av riktlinjer för hantering.
Finansiellt stöd och sponsring
Noll.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiologi och kostnad för ventralbråckreparation: Making the case for hernia research. Hernia 2012;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Långtidsuppföljning av en randomiserad kontrollerad studie av sutur- jämfört med nätreparation av incisionsbråck. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, et al. Riskfaktorer för nätrelaterade infektioner efter operation för bråckreparation: En metaanalys av kohortstudier. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Nätinfektion vid ventral bråckreparation: Incidens, bidragande faktorer och behandling. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Minimalt invasiv ventral herniorrhafi: En analys av 6 266 publicerade fall. Hernia 2008;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. Prediktorer för sårinfektion vid ventralbråckreparation. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. Behandling av infektioner i samband med kirurgiska implantat. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Risk för komplikationer till följd av enterotomi eller oplanerad tarmresektion vid elektiv bråckreparation. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. Projektet för förbättring av kirurgisk vård och förebyggande av postoperativ infektion, inklusive infektion på operationsstället. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Underliggande orsaker som är förknippade med återinläggning på sjukhus efter kirurgi i USA. JAMA 2015;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Outcome study of the surgical management of panniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Itani KM. Prediktorer för infektion på operationsstället vid laparoskopisk och öppen ventral incisional herniorrhaphy. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D, et al. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: En randomiserad studie. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Simultan pannikulektomi och ventral bråckreparation efter viktreduktion efter gastrisk bypassoperation: Är det säkert? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Roth JS. Tekniken för komponentseparation vid bråckreparation: En jämförelse mellan öppen och endoskopisk teknik. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Component separation technique and panniculectomy for repair of incisional hernia. Am J Surg 2011;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Comparative study of wound complications: Isolated panniculectomy versus panniculectomy combined with ventral hernia repair. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Sårläkning och infektion vid kirurgi. Ann Surg 2012;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Öppen retromuskulär nätreparation av komplexa incisionsbråck: Förutsägelser för sårhändelser och återfall. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Preperitoneal ventral hernia repair: En tio år lång prospektiv observationsstudie med analys av 1 023 patienters resultat. Accept Publ Ann Surg.
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, et al. Kostnaden för förebyggbara komorbiditeter på sårkomplikationer vid öppen ventralbråckreparation. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: Carolinas equation for determining associated risks. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. The Development of the Carolinas Equation for Determining Associated Risks Application (CeDAR App) and its Effects on Patient Outcomes and Potential Financial Savings in Open Ventral Hernia Repair (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA 2016;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Prediktiva faktorer och kliniskt resultat. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, et al. (99m) Tc-antigranulocyt-antikroppsscintiscan jämfört med datortomografi och ultraljud vid detektering av tyst nätinfektion i bukväggen. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Aktuella nationella praxismönster för behandling av ventrala bukväggsbråck på sjukhus i USA. Surg Endosc 2013;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Protesledinfektion utveckling av en evidensbaserad diagnostisk algoritm. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. Do surgeons know their complication and recurrence rates? En enkätbaserad studie av patienter med återkommande ventralbråck. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, et al. Treatment of 161 Consecutive Synthetic Mesh Infections: Kan nätet räddas? American Hernia Society Annual Meeting, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. Kan infekterat kompositnät räddas? Hernia 2010;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, et al. Prospektiv studie av enstegsreparation av kontaminerade bråck med hjälp av en biologisk vävnadsmatris från svin: RICH-studien. Surgery 2012;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, et al. Hantering av infektioner i polytetrafluoretenbaserade nät. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. Minskar förkokning av syntetiskt nät i antibiotikalösning nätinfektioner? En experimentell studie. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: Riskfaktorevaluering och strategier för bevarande av nättransplantat. En retrospektiv analys av 476 operationer. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy. Hernia 2013;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. Utfallet för patienter med kronisk nätinfektion efter bråckreparation i bukväggen. Hernia 2014;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Mesh fistula after ventral hernia repair: Vilken är den optimala behandlingen? I: 70th Annual Southwestern Surgical Congress. Napa, CA. s. 128.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, et al. Partiellt kontra fullständigt avlägsnande av det infekterade nätet efter bråckreparation av bukvägg. Am J Surg 2017;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity; 2000. Tillgänglig från: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Microbial biofilms: Påverkan på patogenesen för parodontit, cystisk fibros, kroniska sår och infektioner relaterade till medicinsk utrustning. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. Not all biologics are equal! Hernia 2011;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Ett decennium av ventrala incisionsbråckreparationer med biologisk acellulär dermal matris: Vad har vi lärt oss? Plast Reconstr Surg 2012;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. Utfallet av syntetiskt nät vid kontaminerade ventrala bråckreparationer. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M, et al. Comparison of two different concepts of mesh and fixation technique in laparoscopic ventral hernia repair: En randomiserad kontrollerad studie. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. Definitiv kirurgisk behandling av infekterade eller exponerade ventrala bråcknät. Ann Surg 2003;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. Staphylococcus pyogenes virulens för människan; en studie av problemen med sårinfektion. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM, et al. Partiellt avlägsnande av infekterade parietala nät är ett säkert förfarande. Hernia 2012;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, et al. Abdominal reoperation and mesh explantation following open ventral hernia repair with mesh. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,, et al. AHSQC Resident Research Award: Jämförelse av resultat efter partiell (PME) jämfört med fullständig nätutslagning (CME). I: 2018 International Hernia Congress. Miami; 2018. Tillgänglig från: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf. .
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. Användning av VAC-assisterad fördröjd primär stängning hos ventralbråckspatienter med nätrelaterade enterokutana fistlar med hög risk. I: International Surgical Congress of the Association of Surgeons of the Great Britain and Ireland. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Stegvis hantering av gigantiska bukväggsdefekter: Akut- och långtidsresultat. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Planerat ventralbråck. Stegvis hantering av akuta bukväggsdefekter. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. En femårig klinisk erfarenhet av enstegsreparationer av infekterade och kontaminerade bukväggsdefekter med biologiskt nät. Ann Surg 2013;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Stängning i ett enda steg av enterokutana fistlar och stomier vid förekomst av stora bukväggsdefekter med hjälp av komponentseparationstekniken. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Utfall av samtidig rekonstruktion av stora komplexa bukväggsrekonstruktioner och enterokutana fistlar. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Infektioner med nät i bukväggen. In: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, red. Behandling av bukbråck. Cham: Springer International Publishing; 2018. s. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Utveckling av en ny murinmodell för behandling av infekterade nätscenarier. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Surgical mesh for ventral incisional hernia repairs: Förståelse av nätets utformning. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Single Stage Open Ventral Hernia Repair in High Risk Patients with Acellular Porcine Dermal Biologic Mesh. Wien: European Hernia Society; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Långsiktiga resultat efter rekonstruktion av bukväggen med acellulär dermal matris. J Am Coll Surg 2017;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Multicenter, prospektiv, longitudinell studie av recidiv, infektion på operationsstället och livskvalitet efter kontaminerade ventrala bråckreparationer med biosyntetiskt absorberbart nät: COBRA-studien. Ann Surg 2017;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Reparation av inskärningsbråck genom separation av fasciala komponenter: Resultat från 128 fall och teknikens utveckling. Am J Surg 2010;200:2-8.
|
Figurer
, , ,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||