Omkring en av 4 500 bebisar uppvisar tvetydiga könsorgan vid födseln, till exempel en klitoris som ser ut som en penis eller tvärtom. För artikeln Insights, ”Going Beyond X and Y”, som publicerades i juninumret 2007 av Scientific American, talade Sally Lehrman med den kända genetikern Eric Vilain från University of California, Los Angeles, om biologin bakom könsbestämning, könsidentitet och den psykologi och politik som ligger bakom båda. Här följer en utökad intervju.
När du först upptäckte ditt intresse för intersexuella individer och könsutvecklingens biologi?
Jag började i Paris som läkarstuderande, och mitt första uppdrag var på en enhet för barnendokrinologi på ett sjukhus i Paris, och det var referenscentrumet för hela Frankrike för barn som föddes med tvetydiga könsorgan. Och jag blev faktiskt bokstavligen chockad över det sätt på vilket beslut fattades om dessa patienter. Jag kände att det inte byggde på solida vetenskapliga bevis. Jag menar, jag är vetenskapsman och jag tror mycket på att man inte bara kan göra saker utan att ha stöd av bevis. I det här fallet var det mer som om folk skulle säga att det bara var sunt förnuft – om klitoris sticker ut så här mycket måste man fixa det. Eller om penisen verkligen är för liten måste den vara större. Vilket liv kommer det här barnet annars att ha? Och du vet, jag blev aldrig övertygad av sunt förnuft. Jag frågade hela tiden: ”Hur vet du det?” Det fanns inget bra svar på det.
Det var många patienter och det var alltid samma diskussioner. Och det handlade främst om klitorisreducering.
Så det fanns sexualpolitik där också?
Ja. Jag läste vid den tiden den här boken av Michel Foucault. Han har en bok som heter Herculine Barbin. Han berättar i princip historien om den här flickan som uppenbarligen har en stor klitoris. Hon går och blir sexuellt upphetsad när hon sover i andra flickors sängar, vilket var normalt för flickor att göra. Hon går på denna religiösa institution för flickor tills någon så småningom får reda på det, och då blir det en stor skandal. Hon blir en paria och det slutar med att hon begår självmord. Jag läste det, jag var ganska ung, jag var typ 18.
Definition av normalitet har alltid varit en av mina besattheter. Hur definierar du vad som är onormalt respektive normalt? Jag antar att det är de filosofiska rötterna i det franska utbildningssystemet.
Men varför valde du att studera intersexuella frågor under resten av din karriär?
Min vetenskapliga böjelse blev upphetsad av detta eftersom det inte bara handlar om att förstå ett sällsynt tillstånd som gör människor annorlunda, alla dessa sociala aspekter, utan också om att det har vetenskapliga implikationer för den grundläggande biologin för att utvecklas till manlig eller kvinnlig. Inom biologin vill man alltid titta på undantaget för att förstå det allmänna. Så att förstå intersexuella individer gör att vi förstår hur typiska män och typiska kvinnor utvecklas.
Så vad har er forskning totalt sett kunnat säga om könsutveckling?
Vi har identifierat nya molekylära mekanismer för könsbestämning. I synnerhet har vi upptäckt gener, såsom WNT4, som är kvinnospecifika och inte finns hos hanar, och det har på sätt och vis ändrat paradigmet för att göra en hane till en hane genom att bara aktivera en massa manliga gener. I själva verket är det förmodligen mer komplicerat. Vad vi har visat är att om man gör en manlig person till en manlig person aktiveras en del manliga gener, men att det också hämmar en del antimänliga gener. Det är ett mycket mer komplext nätverk, en känslig dans mellan pro-manliga och antimanliga molekyler. Och dessa antimale molekyler kan vara pro-kvinnliga, även om det är svårare att bevisa.
Det låter som om du beskriver ett skifte från den förhärskande uppfattningen att den kvinnliga utvecklingen är en standardmolekylär väg till aktiva pro-kvinnliga och antimale vägar. Finns det också pro-kvinnliga och antifemliga vägar?
Den moderna könsbestämningen började i slutet av 1940-talet – 1947 – när den franske fysiologen Alfred Jost sade att det är testiklarna som bestämmer könet. Att ha en testikel bestämmer manlighet, att inte ha en testikel bestämmer kvinnlighet. Äggstocken är inte könsbestämmande. Den påverkar inte utvecklingen av de yttre könsorganen. När karyotypen för Klinefelter- och Turners syndrom upptäcktes 1959 stod det klart att det hos människor är förekomsten eller frånvaron av Y-kromosomen som är könsbestämmande. Eftersom alla Klinefelters som har ett Y är män, medan Turners, som inte har något Y, är kvinnor. Så det är inte en dosering eller antalet X, det är verkligen närvaron eller frånvaron av Y.
Så om man kombinerar dessa två paradigmer får man en molekylär grund som sannolikt är en faktor, en gen, som är en testikelbestämmande faktor, och det är den könsbestämmande genen. Så det område som bygger på detta är verkligen inriktat på att hitta testikelbestämmande faktorer. Det vi upptäckte var dock inte bara testikelbestämmande faktorer. Det finns ett antal faktorer som finns där, som WNT4, som DAX1, vars funktion är att motverka den manliga vägen.
Varför är gener som WNT4 och andra nödvändiga för könsutvecklingen?
Jag vet inte varför det är nödvändigt, men om de gör det här så är de förmodligen här för att göra en viss finjustering på molekylär nivå. Men dessa antimale gener kan vara ansvariga för utvecklingen av äggstocken. Och WNT4 är sannolikt en sådan faktor. Det är en äggstocksmarkör nu, det vet vi. Men om du har ett överskott av WNT4, för mycket WNT4 i en XY, kommer du att feminisera XY-individen.
Ändrades då den konceptuella ramen för könsbestämning på grund av dessa upptäckter?
Jag tror att ramen har ändrats något i den bemärkelsen att även om man fortfarande anser att äggstocken är den standardiserade vägen, så ses den inte som den passiva vägen. Det är fortfarande ”standard” i den meningen att om du inte har Y-kromosomen, om du inte harSRY, kommer äggstocken att utvecklas. Det är förmodligen det nya under de senaste tio åren, att det finns gener som är nödvändiga för att skapa en fungerande äggstock. Det har verkligen förändrats, och WNT4 är en av orsakerna till det.
Vad anser du är din grupps viktigaste bidrag till det könsbiologiska fältet hittills?
De två saker som vi bidrog med var, för det första, att hitta de gener som är antimale, och att omformulera synen på den kvinnliga vägen från passiv till aktiv. Den andra saken gäller hjärnan. Vi är de första som visade att det fanns gener som var involverade i hjärnans sexuella differentiering, som gjorde hjärnan antingen manlig eller kvinnlig, och som var aktiva helt oberoende av hormoner. Det var förmodligen våra två viktigaste bidrag.
Tror du att denna skillnad i genuttryck i hjärnan förklarar något om könsidentitet?
Om identitet säger det ingenting . Det kanske säger något. Så dessa gener uttrycks olika mellan män och kvinnor tidigt under utvecklingen. De är säkert bra kandidater att titta på för att påverka könsidentitet, men de är bara bra kandidater.
Vid ett nyligen hållet internationellt möte för att diskutera hanteringen av personer med genitala och gonadala abnormiteter, drev du framgångsrikt på för att få till stånd en ändring av nomenklaturen. I stället för att använda termer som ”hermafrodit” eller till och med ”intersex” rekommenderade du att fältet skulle använda specifika diagnoser under termen ”störningar i könsutvecklingen”. Varför ansåg du och andra genetiker att en ändring av nomenklaturen var nödvändig?
De senaste 15-16 åren har det verkligen skett en explosion i den genetiska kunskapen om könsbestämning. Och frågan är hur vi kan omsätta denna genetiska kunskap i klinisk praxis. Så vi sa att vi kanske borde ha en ny strategi för detta.
Den ursprungliga agendan var att ha en nomenklatur som var robust men tillräckligt flexibel för att införliva ny genetisk kunskap. Sedan insåg vi att det fanns andra problem som faktiskt inte var riktigt genetiska, men att genetik faktiskt kunde ge svar på dem. I slutändan kommer individer som är intersexuella att få varsin diagnos med ett genetiskt namn. Det kommer inte att vara någon stor, allomfattande kategori, som ”manliga hermafroditer”. Och det är mycket mer vetenskapligt, det är mycket mer individualiserat, om man så vill. Det är mycket mer medicinskt.
Hur reagerade konferensdeltagarna på förslaget?
Majoriteten av vårdpersonalen var mycket nöjda med det. Det fanns några, det fanns en konservativ sida som sa: ”Varför ändra något som fungerar?”. Det fanns en betydande minoritet som var oenig och sa: ”Varför bryr vi oss?”. För att det fungerade, för oss är det en intellektuell ram som har fungerat. Så det krävdes lite utbildning för att säga att det är viktigt, inte bara för att det är mer exakt och mer vetenskapligt, utan också för att patienterna skulle dra nytta av det genom att ta bort ordet ”hermafrodit” och så vidare. När det gäller ändringen till störningar i könsutvecklingen fanns det inga problem alls i gruppen.
Varför är den medicinska betoningen av denna nya term problematisk för vissa?
Den enda delen av nomenklaturen som fortfarande är mycket kontroversiell är ersättningen av ”intersex” med ”störningar i könsutvecklingen”. Och jag ska säga några saker om det. Den ena är att intersex var stort. Ibland visste vi inte vem vi skulle inkludera och vem vi inte skulle inkludera.
”Intersex” var vagt och ”störningar i könsutvecklingen” är åtminstone en mycket medicinsk definition, så vi vet exakt vad vi talar om. Om det till exempel finns kromosomala avvikelser, om du har en patient som saknar en X-kromosom – Turners syndrom – eller har en extra X-kromosom – Klinefelters syndrom – båda dessa, nu inkluderar vi dem i ”störningar i den sexuella utvecklingen”. De är inte tvetydiga. De hör till denna stora kategori av människor med ”medicinska problem”, citationstecken, i det reproduktiva systemet. Så intersex var vagt, DSD är inte vagt.
Vilka sociala frågor försökte ni ta upp?
Det fanns ett annat problem med den gamla nomenklaturen, som var det faktiska ordet ”hermafrodit”. ”Hermafrodit” uppfattades av vuxna intersexuella personer som förnedrande. Det hade också en viss sexuell konnotation som skulle locka till sig en uppsjö av människor som har alla möjliga sorters fetischer, och därför ville intersexsamhället verkligen bli av med termen.
Cheryl Chase, verkställande direktör för Intersex Society of North America (ISNA), sade att hon har förespråkat en ändring av nomenklaturen under en längre tid. Varför?
Människor som Cheryl skulle säga att intersexfrågor inte är frågor om könsidentitet, utan bara frågor om livskvalitet – om tidig könskirurgi utfördes på rätt sätt eller inte, och det är verkligen det som har försämrat vår livskvalitet. Hon och andra på ISNA stöder ändringen på grund av en intressant bieffekt – eftersom det blir en mycket medicaliserad definition bör den medicinska vetenskapen tillämpas. Den bör tillämpas starkt. Det betyder att det inte är som om vi nu talar om något som inte är en störning, som bara är en normal variant, ett tillstånd. Om det bara är ett tillstånd som är ett normalt tillstånd finns det inget behov av medicinsk uppmärksamhet.
Så i grund och botten är min ståndpunkt verkligen, låt oss skilja det politiska från det medicinska, vetenskapen. Det finns en hel psykologi kring detta, du vet, kirurgerna har ofta intrycket att det finns denna lilla, högljudda minoritet av aktivister som bara vill förstöra deras arbete.
Intersexuella individer skiljer sig verkligen från, till exempel, den homosexuella gruppen som inte har något a priori medicinskt problem, det finns ingen skillnad i utvecklingen av något av organen, eller de behöver inte träffa en läkare när de är nyfödda. Jag tror att det är helt annorlunda. Visst, en del intersexuella är bögar eller lesbiska, men inte alla är det.
Varför var det nödvändigt för intersexuella personer att inta en aktivistisk hållning en gång i tiden?
För att ingenting annars skulle ha förändrats i praktiken. Annars skulle den här konsensuskonferensen helt enkelt inte ha ägt rum. Den var verkligen ett svar på aktivism. De lade problemet på bordet och det krävde, det tvingade verkligen det medicinska samfundet att ta itu med en fråga som var tillräckligt sällsynt för att inte tas upp.
Vissa har kallat den nya termen för ett politiskt bakslag, eftersom den patologiserar det som skulle kunna ses som normal mänsklig variation.
För det första kan vi kalla normala varianter för allting; vi kan kalla cancer för en normal variant. Naturligtvis dödar den dig i slutändan, men det är en normal variant. Vi kan leka med ord på det viset, men i praktiken har dessa ”normala varianter” många hälsorisker som kräver många läkarbesök för en massa problem som intersexuella patienter har: fertilitetsproblem, cancerproblem (testiklarna inne i kroppen kan öka risken för cancer), problem med den sexuella hälsan. Så om du ska börja gå till doktorn mycket för ditt tillstånd kan du kalla det en normalvariant, men det är inte riktigt användbart. Du kallar det för en normal variant i politiska syften. Jag kallar det för en sjukdom eftersom jag vill att alla regler och den moderna medicinska praxisens visdom ska tillämpas på intersexområdet. Jag vill inte att intersex ska vara ett undantag: Att säga: ”Det är inte riktigt en sjukdom”, så därför kan de göra vad de vill. Det är det som har drivit det här området, människor som säger, ja, vi kan experimentera, det är en normal variant.
Det har funnits betydande kontroverser om huruvida kirurger omedelbart bör fatta ett beslut om ett spädbarns kön och snabbt korrigera tvetydiga genitalier. Konsensusutlåtandet verkar främja ett mer försiktigt tillvägagångssätt för kirurgi, samtidigt som man fortfarande snabbt fastställer könstillhörighet. Vad är din åsikt?
Jag säger att man bara ska ingripa om man har bevisat att ingripandet faktiskt är till nytta för patienten. Inte till fördel för föräldern. För du vet att kirurgi används mycket för att hjälpa föräldern psykologiskt. Det är en snabb lösning, om man så vill. Barnet ser annorlunda ut, det är mycket plågsamt för alla, och ett sätt att få det att försvinna är att få barnet att se ut som alla andra. Och det är verkligen psykologisk hjälp för föräldrarna. Men det bör inte vara en parameter för kirurgi. Vi talar om psykologisk ångest för föräldrarna, och det bör behandlas på lämpligt sätt av en psykolog eller psykiater, men inte genom att operera barnet.
Tror du att detta konsensusuttalande kommer att förändra den vanliga praxisen att utföra könstillhörighetsoperationer i ett tidigt skede?
(skrattar) Tja, ja. Ni förstår, konsensusutlåtandet är ett korthus. Man bygger det en gång, och det finns ingen som verkligen bebor det; det kan förstöras. De är inte riktlinjer. Jag tror att det kommer att förändras, men det kommer att kräva ytterligare arbete. En av de saker som jag tycker borde hända härnäst är att några ledande kliniker faktiskt tillämpar alla konsensusrekommendationer och sedan gör studier som visar om de faktiskt påverkar patientens hälsa och välbefinnande. Det är inte lätt att göra, eftersom en del av rekommendationerna kräver pengar. Som att säga: ”Vi behöver en psykolog” – det är lättare sagt än gjort. Det finns ingen finansiering för att ha en psykolog på alla dessa kliniker. Så jag tror att det kommer att påverka vissa saker. Till exempel kommer nomenklaturen att förändras. Jag får många telefonsamtal och e-postmeddelanden från författare till stora läroböcker, de kommer att ändras. Även från redaktörer av tidskrifter som publicerar artiklar om intersex, så det kommer att förändras. Men kommer det att förändra det allmänna resultatet för patienterna? Jag vet inte. Jag hoppas det. Jag tror att det är ett steg i rätt riktning.
Många läkare och genetiker ser på intersex helt enkelt som ett medicinskt tillstånd som bör behandlas. Du verkar också ta patienternas sociala och politiska oro på stort allvar. Varför?
Jag har alltid varit intresserad av det faktum att medicinen är mycket normativ och reduktionistisk – den reducerar människor till sina patologier.”Medicinen borde syssla med att göra människor som helhet bättre, snarare än att bara bota sjukdomen. Och hur som helst är jag inte den enda som säger det. Jag använder faktiskt alltid cancer som exempel. Många cancerläkare är mycket väl medvetna om detta. De erbjuder alternativ som ibland inte inkluderar behandling bara för att de är medvetna om att behandlingen skulle förstöra livskvaliteten så mycket att det helt enkelt inte är värt det.
Hur hanterar du att arbeta inom ett område som är så instabilt socialt och politiskt? Allt som man gör hoppar folk på och gör påståenden om sexualitet eller kön.
Jag tolkar allting konservativt. Man får inte göra misstaget att övertolka något. Det är mitt sätt att försöka navigera i det. Man måste också vara medveten om den sociala känsligheten. Man kan inte bara ha ett autistiskt förhållningssätt till det och säga, jag ska bara ignorera det helt och hållet. Om man är medveten om de sociala känslorna och om man inte övertolkar sina uppgifter är man i god form.
Hur håller du dig medveten och informerad?
Att vara en del av ISNA är ett sätt. Det tvingar mig att lyssna på vad patienterna har att säga, vilket verkligen inte ingår i den medicinska kulturen, åtminstone inte på det här området. För att kunna bedöma en patients välbefinnande måste man verkligen lyssna på vad patienten har att säga.