Medicare Secondary Payer (MSP) är den term som vanligtvis används när Medicare-programmet inte har det primära betalningsansvaret – det vill säga när en annan enhet har betalningsansvaret före Medicare. När Medicare startade 1966 var det den primära betalaren för alla anspråk utom de som omfattas av Workers’ Compensation, Federal Black Lung-förmåner och Veteran’s Administration (VA)-förmåner.
År 1980 antog kongressen lagstiftning som gjorde Medicare till sekundär betalare till vissa primära planer i ett försök att flytta kostnaderna från Medicare till lämpliga privata betalningskällor. MSP-bestämmelserna har skyddat Medicare Trust Funds genom att säkerställa att Medicare inte betalar för artiklar och tjänster som vissa sjukförsäkringar eller försäkringar i första hand ansvarar för att betala. MSP-bestämmelserna gäller för situationer där Medicare inte är förmånstagarens primära sjukförsäkring. I Medicares lag och föreskrifter krävs att alla enheter som fakturerar Medicare för varor eller tjänster som utförts till Medicare-mottagare måste avgöra om Medicare är den primära betalaren för dessa varor eller tjänster.
Primära betalare är de som har det primära ansvaret för att betala en fordran. Medicare förblir den primära betalaren för förmånstagare som inte täcks av andra typer av sjukförsäkringar eller försäkringsskydd. Medicare är också den primära betalaren i vissa fall, förutsatt att flera villkor är uppfyllda.
CMS har gjort en kursplan för datorbaserad utbildning (CBT) tillgänglig som hjälper dig att förstå grunderna i MSP. Du kan få tillgång till eller ladda ner dessa CBTs från avsnittet Nedladdningar nedan. Det första objektet i listan är dokumentet MSP Curriculum som innehåller en fullständig lista över kurserna, deras beskrivningar och kurslängder.
Gemensamma situationer med primärt vs. sekundärt betalningsansvar
Följande lista identifierar några vanliga situationer när Medicare och annan sjukförsäkring eller täckning kan förekomma, och vilken enhet som kommer att vara den primära eller sekundära betalaren.
1. Working Aged (Medicare-förmånstagare som är 65 år eller äldre) och Employer Group Health Plan (GHP):
- Individen är 65 år eller äldre, omfattas av en GHP genom nuvarande anställning eller makens nuvarande anställning OCH arbetsgivaren har mindre än 20 anställda:
Medicare betalar primärt, GHP betalar sekundärt - Individ är 65 år eller äldre, omfattas av en GHP genom nuvarande anställning eller makens nuvarande anställning OCH arbetsgivaren har 20 eller fler anställda (eller minst en arbetsgivare är en grupp med flera arbetsgivare som har 20 eller fler anställda):
GHP betalar primärt, Medicare betalar sekundärt - Individ är 65 år eller äldre, är egenföretagare och omfattas av en GHP genom nuvarande anställning eller makens nuvarande anställning OCH arbetsgivaren har 20 eller fler anställda (eller minst en arbetsgivare är en grupp med flera arbetsgivare som anställer 20 eller fler personer):
GHP betalar primärt, Medicare betalar sekundärt
2. Funktionshinder och arbetsgivarens GHP:
- Individen är funktionshindrad, omfattas av en GHP genom sin egen nuvarande anställning (eller genom en familjemedlems nuvarande anställning) OCH arbetsgivaren har 100 eller fler anställda (eller minst en arbetsgivare är en grupp med flera arbetsgivare som anställer 100 eller fler personer)
GHP betalar primärt, Medicare betalar sekundärt
3. End-Stage Renal Disease (ESRD):
- Individen har ESRD, omfattas av en GHP och befinner sig under de första 30 månaderna av rätt till eller rätt till Medicare
GHP betalar primärt, Medicare betalar sekundärt under 30 månaders samordningsperiod för ESRD - Individen har ESRD, omfattas av en COBRA-plan (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985) och är under de första 30 månaderna berättigad till Medicare
COBRA betalar primärt, Medicare betalar sekundärt under 30 månaders samordningsperiod för ESRD
Vänligen se sidan om ESRD för mer information.
4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – lagen som ger fortsatt täckning av grupphälsovårdsförmåner för anställda och deras familjer när vissa kvalificerande händelser inträffar där sådan täckning annars skulle ha upphört.
- Individen har ESRD, omfattas av COBRA och befinner sig under de första 30 månaderna av berättigande eller rätt till Medicare
COBRA betalar primärt, Medicare betalar sekundärt under 30 månaders samordningsperiod för ESRD - Individen är 65 år eller äldre och omfattas av Medicare & COBRA:
Medicare betalar primärt, COBRA betalar sekundärt - Individen är funktionshindrad och omfattas av Medicare & COBRA:
Medicare betalar primärt, COBRA betalar sekundärt
5. Pensionärsförsäkringar
- Individen är 65 år eller äldre och har en pensionsplan från arbetsgivaren:
Medicare betalar primärt, pensionärsförsäkringar betalar sekundärt
6. Skadeståndsförsäkringar och ansvarsförsäkringar
- Individen har rätt till Medicare och har varit med om en olycka eller en annan situation där skadeståndsförsäkringar eller ansvarsförsäkringar är inblandade.
Förbuds- eller ansvarsförsäkring betalar primärt för vårdtjänster i samband med olycka eller annan situation som begärts eller frigjorts, Medicare betalar sekundärt
7. Arbetsskadeförsäkring
- Individen har rätt till Medicare och omfattas av arbetsskadeförsäkring på grund av en arbetsrelaterad sjukdom eller skada:
Arbetsskadeförsäkring betalar primärt för vårdartiklar eller -tjänster som är relaterade till arbetsrelaterade sjukdoms- eller skadeanspråk. Medicare betalar i allmänhet inte för en skada eller sjukdom/sjukdom som omfattas av arbetskompensation. Om hela eller delar av ett anspråk nekas av arbetskompensationen på grund av att det inte täcks av arbetskompensationen, kan ett anspråk lämnas in till Medicare. Medicare kan betala en fordran som avser en medicinsk tjänst eller produkt som täcks av Medicare om fordran inte täcks av arbetsskadeersättningen. Innan en förlikning om arbetsskadeersättning ingås bör parterna i förlikningen överväga Medicares intresse i samband med framtida medicinska tjänster och om förlikningen ska omfatta ett Workers’ Compensation Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA).
Anm.: När det finns belägg för att skadeförsäkringsbolaget, ansvarsförsäkringsbolaget eller arbetsskadeförsäkringsbolaget inte kommer att betala omgående, kan Medicare göra en villkorad utbetalning. En villkorlig betalning är en betalning som Medicare gör för tjänster som en annan betalare kan vara ansvarig för. Medicare gör denna villkorade betalning så att förmånstagaren inte behöver använda sina egna pengar för att betala räkningen. Betalningen är ”villkorlig” eftersom den måste återbetalas till Medicare när en förlikning, dom, pris eller annan betalning görs.
Federal lag har företräde framför delstatliga lagar och privata avtal. Även om en enhet anser att den är sekundär betalare till Medicare på grund av delstatlig lag eller innehållet i sin försäkringspolicy, skulle MSP-bestämmelserna gälla vid fakturering av tjänster.
Befogenheter för förmånstagare enligt MSP
Som förmånstagare råder vi dig att:
- Svar på brev om utveckling av MSP-anspråk i tid för att säkerställa korrekt utbetalning av dina Medicare-anspråk;
- Var medveten om att förändringar i anställningen, inklusive pensionering och förändringar i sjukförsäkringsbolag, kan påverka din utbetalning av anspråk;
- När du får hälso- och sjukvårdstjänster, berätta för din läkare, andra vårdgivare och Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) om eventuella förändringar i din sjukförsäkring på grund av att du, din make/maka eller en familjemedlems nuvarande anställning eller försäkringsändringar;
- Kontakta BCRC om du, eller en advokat för din räkning, vidtar rättsliga åtgärder för ett medicinskt anspråk
- Kontakta BCRC om du är inblandad i en bilolycka, och
- Kontakta BCRC om du är inblandad i ett ärende om arbetsskadeersättning.
Välj Beneficiate Services i avsnittet Relaterade länkar nedan för mer information.
Ansvar för leverantörer enligt MSP
Som institutionell leverantör enligt del A (dvs, sjukhus) ska du:
- Inhämta faktureringsinformation innan du tillhandahåller sjukhustjänster. Det rekommenderas att du använder CMS frågeformulär, eller ett frågeformulär som ställer liknande typer av frågor, och
- Sänd all MSP-information till förmedlaren med hjälp av tillstånds- och händelsekoder på ansökan.
Som Part B-leverantör (dvs, läkare och leverantörer) ska du:
- Följa rätt skaderegler för att få MSP-information, t.ex. gruppsjukförsäkring genom anställning eller icke-gruppsjukförsäkring till följd av en skada eller sjukdom;
- Fråga förmånstagaren vid besökstillfället om han/hon vidtar rättsliga åtgärder i samband med de utförda tjänsterna; och
- Inlämna ett formulär med en förklaring av förmåner (Explanation of Benefits (EOB)) med all lämplig MSP-information till den utsedda transportören. Om du skickar in en elektronisk ansökan ska du ange de nödvändiga fält, slingor och segment som behövs för att behandla en MSP-ansökan.
Välj Provider Services i avsnittet Relaterade länkar nedan för mer information.
Ansvar för arbetsgivare enligt MSP
Som arbetsgivare måste du:
- Säkerställa att dina planer identifierar de personer som MSP-kravet gäller;
- Säkerställa att dina planer ger korrekta primära betalningar där lagen Medicare är den sekundära betalaren; och
- Säkerställa att dina planer inte diskriminerar anställda och anställdas makar som är 65 år eller äldre, personer som lider av permanent njursvikt och funktionshindrade Medicare-mottagare för vilka Medicare är sekundär betalare.
Välj Arbetsgivartjänster i avsnittet Relaterade länkar nedan för mer information.
Statliga och rättsliga bestämmelser
Informationen ovan ger endast en översikt på mycket hög nivå över MSP-bestämmelserna. Se 42 U.S.C. 1395y(b) och 42 C.F.R. Part 411 för tillämpliga lagstadgade och rättsliga bestämmelser.