För många kvinnor som inte vill ha fler barn erbjuder förlossningen en säker och bekväm tid för att anta den permanenta form av födelsekontroll som formellt kallas tuballigering, och informellt som att ha dina rör bundna. För kvinnor vars sjukvård täcks av Medicaid kan meningslös byråkrati göra detta svårt.
En patient som vi kommer att kalla Sofia (vi använder inte hennes riktiga namn för att skydda hennes privatliv) är ett perfekt exempel på detta problem. Hon hade velat få en tubal ligation efter att hon hade fött sitt fjärde barn i mars. Tidpunkten var dålig: Det var toppen av Covid-19 i Massachusetts, där Sofia skulle föda sitt barn, och personal- och resursbegränsningar gjorde att hon inte kunde få ingreppet som planerat. Hon lämnade sjukhuset med en plan att boka om sitt ingrepp till senare.
När valfria operationer började starta igen i juni, skulle Sofia boka om sin tuballigering och gå igenom instruktionerna före operationen. Men eftersom det hade gått mer än sex månader sedan hon undertecknade de papper som Medicaid kräver av alla kvinnor som vill ha detta ingrepp, behövde hon ett personligt besök innan hon kunde bokas för sin operation – ett telemedicinskt besök var inte tillåtet eftersom hon var tvungen att fysiskt underteckna papperen igen. När Sofia kom in för att skriva under pappersarbetet var graviditetstestet hon hade med sig vid besöket (vilket rutinmässigt görs före den här typen av operation) positivt.
annons
Tuballigering, som är den näst vanligaste preventivmetoden i USA, används i större utsträckning av svarta och spansktalande kvinnor och kvinnor som har en offentlig eller ingen sjukförsäkring. Många kvinnor som önskar detta ingrepp får det gjort omedelbart efter förlossningen, medan de har god tillgång till vård.
Om en kvinna som omfattas av Medicaid vill få sina äggledare bundna måste hon fylla i avsnittet ”Samtycke till sterilisering” i Medicaids Title XIX-blankett minst 30 dagar och högst 180 dagar innan ingreppet ska genomföras. Ett undantag för nödsituationer kräver fortfarande en väntetid på 72 timmar, även om nödsituationer inom förlossningsvården sällan varar i 72 timmar.
annons
Alltför ofta förlöser en patient som omfattas av Medicaid och som får förlossningsvård vid en hälsocentral sitt barn på ett sjukhus som saknar tillgång till sina förlossningsjournaler, inklusive den undertecknade samtyckesblanketten – och vid den tidpunkten är det för sent att avgå. Om något av kraven inte uppfylls kommer Medicaid inte att betala för ingreppet.
Som ett resultat av dessa hinder är det bara cirka 53 % av de önskade rörbindningarna som faktiskt utförs.
Denna politik inleddes 1978 som ett sätt att skydda offentligt försäkrade kvinnor från påtvingad sterilisering, vid en tidpunkt då federalt försäkrade kvinnor ofta var offer för reproduktivt tvång. Även om den till en början var välmenande är många experter överens om att denna politik nu paradoxalt nog diskriminerar offentligt försäkrade kvinnor genom att införa ytterligare bördor för att få det permanenta preventivmedel som de önskar och genom att begränsa deras reproduktiva autonomi.
Som ett resultat av detta lämnar många Medicaid-patienter sjukhuset utan preventivmedel och löper större risk att drabbas av oavsiktliga graviditeter, för att inte tala om den ytterligare fysiska och känslomässiga belastning som följer med graviditet och förlossning. Kvinnor som omfattas av Medicaid löper särskild risk för oavsiktliga graviditeter och har begränsad tillgång till vård, eftersom de kan förlora sitt försäkringsskydd strax efter förlossningen. Och även om vasektomier som täcks av Medicaid också omfattar dessa begränsningar, är det bara fem delstater som uttryckligen täcker permanenta manliga preventivmedel i sina statligt reglerade hälsoplaner. I motsats till tuballigering tenderar vasektomiantalet att öka med högre utbildning och högre socioekonomisk status och är därför vanligare bland män som omfattas av en privat försäkring. Privatförsäkrade patienter, kvinnor och män, kan få en tuballigering eller vasektomi närhelst de vill, utan några förkunskapspapper eller 30 dagars väntetid. Detta skapar två vårdstandarder där de som är privat försäkrade har lätt tillgång till permanent preventivmedel medan de som är offentligt försäkrade inte får samma tidsmässiga DeepL. Covid-19-pandemin har förstärkt dessa hinder eftersom sjukdomen radikalt förändrar det sätt på vilket medicin utövas. Inom obstetrik och gynekologi har många öppenvårdsbesök, inklusive prenatala besök och rutinmässiga gynekologibesök, konverterats till telemedicin för att minimera patienternas onödiga exponering för sjukhus- och klinikmiljöer med hög risk. Många sjukhus under pandemin, inklusive de vi arbetar på, har uppdaterat sina standardrutiner för inhämtande av samtycken och rekommenderar muntligt samtycke till att underteckna för patientens räkning för att minimera kontakten.
Medicaid har dock klargjort att även under Covid-19 måste patienterna fortfarande underteckna det Medicaid-specifika samtyckesformuläret personligen för att ingreppet ska täckas. Detta innebär att man lägger till ett onödigt, betungande kontorsbesök som tar tid från arbetet för patienten samt ökar risken för exponering för SARS-CoV-2, det virus som orsakar Covid-19, för henne och hennes barn.
Patienter som Sofia, som hade skrivit under samtyckesblanketten före Covid-19 och fått sina ingrepp uppskjutna, har nu hamnat utanför 180-dagars väntetiden och måste komma på ett kontorsbesök för att skriva under den igen och sedan vänta ytterligare 30 dagar för att planera ett ingrepp som de redan har fått råd om och uttryckt en önskan om att få gjort.
Vi bor och arbetar i Massachusetts, en stat som värdesätter reproduktiv rättvisa och mödrahälsa. Eftersom nästan hälften av graviditeterna är oavsiktliga är ett viktigt steg för att minska mödradödligheten att ge kvinnor valmöjligheter och befogenheter att fatta beslut om sin fertilitet – och att låta patienter som vill förhindra en graviditet göra det.
Det fanns gott om missade möjligheter att förhindra Sofias oplanerade graviditet. Den väntetid för tuballigering som Medicaid föreskriver var ett onödigt och ålderdomligt hinder före Covid-19, och ännu mer utmanande och relevant nu.
Pandemin kommer utan tvekan att medföra fler oförutsedda och oplanerade hinder för att få tillgång till och ta emot hälsovård. I andra delar av hälso- och sjukvårdssystemet har den gett upphov till flexibilitet, uppfinningsrikedom och snabb anpassning. Den bör utlösa samma reaktion inom Medicaid. Vi uppmanar beslutsfattare att dra nytta av denna framåtanda: tillåt elektroniska signaturer, utöka telemedicinska möjligheter för samtycke, förläng 180-dagarsfristen och ge därmed offentligt försäkrade kvinnor den reproduktiva autonomi som de behöver och förtjänar.
Divya Dethier är inne på sitt sista år som specialistläkare i obstetrik och gynekologi vid Brigham and Women’s Hospital och Massachusetts General Hospital i Boston. Megan L. Evans är förlossningsläkare och gynekolog vid Tufts Medical Center och biträdande professor i obstetrik och gynekologi vid Tufts University School of Medicine i Boston. Erin Tracy Bradley är förlossningsläkare och gynekolog vid Massachusetts General Hospital och docent i obstetrik, gynekologi och reproduktionsbiologi vid Harvard Medical School.