Översikt
Infektioner i ryggraden, även om de är ovanliga, är extremt destruktiva och kan leda till ryggradslöshet, neurologiska skador inklusive paraplegi och död om de inte behandlas på rätt sätt. Infektioner i ryggraden som involverar kotorna kallas vertebral osteomyelit. En infektion i diskusskivan kallas diskit, och en infektion med pus i ryggmärgskanalen kallas epidural abscess. Oftast uppvisar patienterna endast en eller två av dessa kliniska enheter, men vissa patienter uppvisar alla tre enheterna och är vanligtvis extremt sjuka. Infektioner i ryggraden kan orsakas av bakteriell infektion, svamp eller tuberkulos. Förekomsten av pyogen (bakteriell) vertebral osteomyelit, som är den vanligaste formen, rapporteras vara 1 på 250 000 och inträffar i halsryggen i cirka 3-6 % av dessa fall. Även om spinal osteomyelit är mindre sannolikt att inträffa i halsryggen än i andra områden av ryggraden, är det troligast att patienter med cervikal osteomyelit utvecklar katastrofala neurologiska brister och förlamning jämfört med infektioner i den thorakolumbala ryggraden.
Causer
Den vanligaste orsaken till ryggmärgsinfektioner är spridning av en annan infektion, via blodomloppet, från en annan del av kroppen. Urinvägsinfektioner eller sårinfektioner är den vanligaste ursprungskällan för en ryggmärgsinfektion. Spinalinfektioner är mycket vanligare hos äldre patienter, patienter med betydande medicinska problem (diabetes etc.) och immunsupprimerade patienter (transplantationspatienter). Initialt börjar infektionen nära den vertebrala ändplattan, där det vaskulära flödet är nedsatt. När den väl är infekterad blir hela ändplattan infekterad. Infektionen sprider sig sedan till diskusskivan och till ändplattan på de intilliggande kotorna. Om infektionen inte behandlas kommer den gradvis att erodera bort en stor del av benet, vilket kan destabilisera ryggraden och äventyra de neurologiska strukturerna.
Symtom
Nackens smärta är det vanligaste förekommande symtomet hos patienter med en infektion i halsryggen. Patienterna har ofta obeveklig smärta, liksom nattsmärta, som inte lindras av vila eller traditionella åtgärder. Patienterna har ofta stelhet i nacken och minskat rörelseomfång. Patienterna kan ha svaghet eller domningar om infektionen är långt framskriden och orsakar neurologisk kompression eller irritation. Dessutom kan patienterna ha konstitutionella symtom som låg feber, frossa, nattliga svettningar, trötthet, illamående och/eller aptitlöshet, bland annat.
Fysiska fynd
De fysiska fynden för patienter med en ryggmärgsinfektion är begränsade. Patienterna kan ha feber eller inte (temperatur > 101 grader). Patienterna kan uppvisa ömhet och spasmer med nedsatt cervikal rörelseförmåga. Den neurologiska undersökningen är i allmänhet normal om inte ryggmärgsinfektionen är avancerad och orsakar neurologisk kompression eller irritation.
Avbildningsstudier
Plain röntgenbilder av ryggraden visar subtila tecken på erosion och förstörelse av ändplattan, men vanligtvis är detta inte uppenbart under de första 1-3 veckorna av en pyogen infektion. Det känsligaste bilddiagnostiska testet för en ryggmärgsinfektion är en magnetkameraundersökning (MRT) med gadolinium. Ett MRT-test kan också definiera infektionens svårighetsgrad och omfattning och om den involverar ryggradskanalen (epidural abscess). Ryggmärgsinfektioner orsakade av tuberkulos uppvisar ett annat röntgenutseende än bakterieinfektioner; tuberkulösa infektioner drabbar främst kotkroppen och påverkar vanligen inte disken medan pyogen vertebral osteomyelit företrädesvis förstör ändplattan och den intervertebrala disken. Eftersom tuberkulos i halsryggen är ganska sällsynt, och det radiografiska förstörelsemönstret ofta liknar det för en tumör eller cancer i ryggraden, bör en grundlig utredning för att utesluta cancer alltid genomföras om detta radiografiska mönster påträffas.
Laboratoriska tester
Laboratoriska tester används ofta för att diagnostisera ryggmärgsinfektioner. En komplett blodstatus (CBC) med differential, ett C-reaktivt protein (CRP) och erytrocytsedimentationshastighet (ESR) beställs rutinmässigt vid utvärdering av en infektion. I många fall uppvisar patienterna ett förhöjt antal vita blodkroppar (WBC). Patienter med ryggmärgsinfektioner som inte har förhöjda WBC-värden kommer nästan alltid att ha onormalt förhöjda CRP- och ESR-test. Seriella laboratorietester kan också användas för att följa upp om infektionen behandlas effektivt med antibiotika. Ett PPD-hudtest bör också placeras för att testa för tuberkulos.
Diagnos
Diagnosen av en ryggmärgsinfektion fördröjs ofta, främst på grund av att de tidiga tecknen och symtomen är subtila och att kliniker inte misstänker det initialt. Patienter med ”röda flaggor” (symtom som tyder på infektion eller tumör, t.ex. obeveklig smärta, nattlig smärta, feber, frossa, nattliga svettningar, viktförlust etc.) måste utvärderas på lämpligt sätt med bild- och laboratorietester för att bekräfta diagnosen.
Behandlingsalternativ
Behandlingen av en infektion i halsryggen beror på svårighetsgraden av patientens symtom och allvarlighetsgraden av neurologisk kompression och benförstörelse. Patienterna hänvisas initialt till en fin nålsaspiration (FNA) eller en sluten benbiopsi och odling för att fastställa den specifika bakterietyp som orsakar infektionen. Patienter där biopsi eller aspiration misslyckas och resultaten är obestämda kan övervägas för öppen biopsi. Patienterna behandlas i allmänhet med starka antibiotika i 4-8 veckor tills infektionen är utrotad. Patienterna är vanligen indicerade för kirurgisk debridering om det finns spinal instabilitet, betydande deformitet och/eller neurologiskt underskott. En paravertebral abscess som orsakar sepsis eller en epidural abscess av vilken storlek som helst är ofta en indikation för akut kirurgiskt ingrepp. En främre eller bakre dekompression och fusion, eller en kombinerad främre/bakre operation, kan användas beroende på var infektionen och den neurologiska kompressionen är mest framträdande.
Välja litteratur
Baker As, Ojemann RG, Morton NS, Ric. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 1975;293:463.
Buchelt M, Lack W, Kutschera HP, et al. Jämförelse av tuberkulös och pyogen spondylit: En analys av 122 fall. Clin Orthop 1993;296:192.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Infektioner i halsryggen. Orthop Clinics 1996;27:53.
Hsu LCS, Leong JCY. Tuberkulos i nedre delen av halsryggen (C2 till C7). J Bone Joint Surg Br 1984; 66:1.
Malawski SK, Lukawski S. Pyogen infektion i ryggraden. Clin Orthop 1991;272:58.
Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology1985; 157:157 – 166.
Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberkulos: En utmaning när det gäller diagnostik och hantering. J Neurosurg 1995;83:243.
Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J Moore TM, Harvey PJ. Analys av 61 fall av vertebral osteomyelit. Clin Orthop 1991; 264:178.
Rezai AR, Lee M, Cooper PR, et al. Modern behandling av tuberkulos i ryggraden. Neurosurgery 1995;36 87.
Stone JL, Cybulski GR, Rodriguez J, Gryfinski ME, Kant R. Anterior cervical debridement and strut-grafting for osteomyelitis of the cervical spine. J Neurosurg 1989; 70:879.
Young WF, Weaver M, et al. Reversal of tetraplegia in patients with cervical osteomyelitis epidural abscess using anterior debridement and fusion. Spinal Cord 2000; 39:538.