Lungemboli som en följd av att en patient med symtomfri djup ventrombos tillämpar en sekventiell kompressionsapparat på benen

Efter vätskeåterupplivning och administrering av antibiotika, fördes patienten till operationssalen, där hennes initiala vitala tecken och syrgasmättnad (SpO2) var inom normala gränser. En sekventiell kompressionsanordning med långa ärmar (Sequel modell 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) applicerades på båda benen som en del av rutinmässig praxis inför alla operationer som varar över 3 timmar. Den sekventiella anordningen sattes på strax före induktion av anestesi med inflationstryck runt 45 mmHg. Allmän anestesi inducerades med hjälp av en snabbsekvensteknik. Medicinerna omfattade tiopental och succinylkolin. Efter injektion av induktionsmedel men före insättning av en endotrakeal tub rapporterade pulsoximetern en nästan omedelbar minskning från 100 % till cirka 75 % (trots administrering av 100 % syre). Hennes systoliska blodtryck sjönk också till 90 mmHg från ett värde på 130/70 mmHg före anestesi. Omedelbar intubering, ventilation med syre med en fraktion av inspirerat syre på 1,0 atm och bekräftelse av tubplacering, både genom auskultation och genom positiv end-tidal koldioxid, lyckades inte återställa hennes SpO2 till den nivå som rådde före anestesin. Hon noterades också ha höga topptryck i luftvägarna (> 40 cm H2O), en låg nivå av end-tidal koldioxid (cirka 22 mmHg) och SpO2 runt 95 %. En arteriell blodgas i operationssalen visade senare p H på 7,25, koldioxidpartialtryck på 55, syrepartialtryck på 83 och HCO3på 25 vid 1,0 fraktion inspirerat syre och positivt end-expiratoriskt tryck på 10 cm H2O. Desatureringen tillskrevs till en början en obevakad aspiration. När operationen avslutades förblev hon intuberad och mekaniskt ventilerad och överfördes till den kirurgiska intensivvårdsavdelningen. På den kirurgiska intensivvårdsavdelningen var hon hemodynamiskt stabil på minimala doser av dopamininfusion men hade fortfarande ett oförklarligt behov av en relativt hög fraktion inspirerat syre (0,6-0,7 atm) och ett positivt end-expiratoriskt tryck på 7,5-10 cm H2O för att upprätthålla ett arteriellt syrepartialtryck på 65-70 mmHg. Röntgenbilden av bröstkorgen visade inga tecken på lungödem eller några infiltrat som tyder på aspiration. Patienten blev oligurisk trots ökande centralvenösa tryck, vilket fick oss att ta ett transtorakalt ekokardiogram för att bättre bedöma hennes hjärtfunktion. Detta tydde på dilatation av höger förmak och ventrikel med tryck i lungartären på 46/20 mmHg med ett relativt underfyllt vänsterhjärta. En pulmonalartärkateter sattes in och bekräftade dessa fynd. Vi misstänkte en akut PE. Interventionsradiologerna utförde ett akut lungarteriogram (fig. 1 och 2) som bekräftade stora embolier i det proximala trädet med flera mindre embolier i de mer distala grenarna. Heparinbehandling inleddes och ett mekaniskt filter placerades i den nedre vena cava precis under nivån för njurvenerna efter att hennes dopplerundersökning visat DVT som involverade distala och proximala vener i bilaterala nedre extremiteter. Hennes syrebehov förbättrades gradvis under 2-3 dagars heparinisering. Eftersom denna patient verkade ha en variant av cancerassocierad trombos och embolism (Trousseaus syndrom) undvek man warfarinbehandling till förmån för långtidsbehandling med lågmolekylärt heparin. Hon överfördes till avdelningen 4 dagar efter operationen och PE, efter att hennes SpO2 var > 95 % på 2 l O2via nasalkanyl; några dagar senare skrevs hon hem utan kompletterande O2. Den sekventiella kompressionsanordningen för benet avbröts så snart diagnosen emboli misstänktes.