En orsak till ryggsmärta och funktionshinder som ofta förbises av läkare som behandlar patienter med akuta och kroniska muskuloskeletala besvär är det episakrala lipomet. Även om det vanligtvis betraktas som ett mindre allvarligt tillstånd kan det ge upphov till betydande ländryggssmärta.
Först beskrevs det av Ries 1937,1 episakrala lipom är små, ömma, ”tumörliknande” knölar som huvudsakligen förekommer över sacroiliacaregionen och som kan ge upphov till invalidiserande ländryggssmärta. Termen ”lipom” är endast beskrivande eftersom undersökaren genom direkt palpation av området kan upptäcka en subkutan massa som liknar godartade tumörer. Det är dock inte en tumör utan subfasciellt fett som har gått igenom det överliggande fasciella lagret.
Kanske är en bättre benämning den lumbala fettherniationen som beskrevs 1944 av Copeman och Ackerman.2 I sin forskning rapporterade de 10 fall av svår och invalidiserande ländryggssmärta där de identifierade fetttumörerna som den huvudsakliga orsaken till patientens besvär. De avlägsnade därefter herniationen, vilket gav en slående lindring av smärtan. År 1945 rapporterade Hertz fallen av sex kvinnor med olidlig ländryggssmärta.3 Alla kvinnorna hade en historia av en traumatisk belastning före uppkomsten av, som ibland åtföljdes av ensidig bensmärta. Ländryggssmärtan hos alla sex kvinnorna lindrades dramatiskt genom avlägsnande av en bråckig fetttumör.
I en uppföljningsstudie av Copeman och Ackerman beskrevs 11 nya fall.4 Hos alla 11 patienterna bekräftade en biopsi förekomsten av ödematösa fettlober som herniar genom brister i de fibrösa kompartmenten. Man ansåg att smärtan producerades i den fibrösa fettvävnaden och inte i själva muskulaturen.
Hucherson och Gandy rapporterade 1948 att av 32 patienter som hade genomgått kirurgiskt avlägsnande av lipom, var det endast två patienter som inte upplevde smärtlindring.5 Många andra forskare har rapporterat att hos patienter med ryggsmärtor och förekomst av knölarna erhölls lindring omedelbart genom injektion av ett lokalbedövningsmedel och vissa genom operation. Ibland erhölls dramatisk lindring och smärtan återkom inte med tiden.6,7,8,9 I en studie av Singewald10 utvärderades 1 000 personer med avseende på lipom. De hittades hos 16 % av personerna, men endast 10 % hade rapporterat ryggsmärta. Därför är det inte ett ovanligt fynd i den allmänna befolkningen, även om det vanligtvis är asymtomatiskt.
Fettherniationer förekommer på förutsägbara ställen längs kanten av muskeln sacrospinalis strax ovanför iliakalkammen, mycket nära den naturliga ”gropen” i det sacroiliakala området.10 I detta område kan den underliggande fettkudden på grund av onormala spänningar, trauma eller på grund av fascians inneboende svagheter, liksom genom föraminor för kutana nerver, bryta sig fram genom den fibrösa vävnaden mellan de ytliga och djupa lagren. Copeman och Ackerman4 kartlade det grundläggande fettmönstret i ländryggen från 14 kadaverstudier med hänvisning till de vanligaste platserna för förekomst av fettherniationer, som ansågs vara extremt motsvarande. Forskarna rapporterade att det vid dissektioner inte var ovanligt att fascia var av ojämn tjocklek. De fann också faktiska brister i fascian där underliggande fett tenderade att bulla igenom.
Det gick dessutom att beskriva tre grundläggande typer av herniationer: pedunkulerade, icke-pedunkulerade och foraminala. Det icke-pedunkulerade bråket uppträder som en spänd svullen knöl, som ofta sticker ut längs med iliakalkammen. Pedunkulerade bråck har utseendet av en strangulerad polyp genom fascian som är förbunden med en fibrös pedikel. Vid den foraminala typen bråkar fettet ut genom de foramina som innehåller de kutana grenarna av de tre första ländryggsnervernas bakre grenar när de går igenom den djupa fascian efter att ha lämnat muskelkroppen. Ett horisontellt membranveck fungerar som en ventil som förhindrar att bråcket uppstår vid böjning av ryggen, men om det inte fungerar normalt kan det resultera i ett bråck. Av de tre typerna verkar den icke-pedunkulerade herniationen vara den vanligaste. Biopsi av proverna visade att de helt och hållet bestod av normal fettvävnad med visst ödem. I vissa fall fanns det tecken på att fibrösa vävnader växte i fettvävnaden och i andra fall fanns det nervvävnad, men detta har inte varit ett genomgående resultat. Ur klinisk synvinkel är smärtmekanismen inte helt klarlagd, men smärta tycks vara det primära kännetecknet, vilket verkar bero på fettbristningens expansion i den annars oeftergivliga fibrösa kapseln, eftersom avlägsnande av lipomet lindrar smärtan.
Smärtmönstret vid fettherniation har sitt ursprung i ett fokalt område; det kan dock utstråla i en svårdefinierad utbredning och kan vara varierande i intensitet och varaktighet.9 Vid palpation kan patienten vanligen beskriva den exakta punkten med extrem, eller pinpoint, ömhet. Den skiljer sig från en triggerpunkt enligt Travell13 genom att undersökaren kan palpera en bestämd massa snarare än ett spänt band av en skelettmuskel. I likhet med en myofasciell triggerpunkt kan ett fast tryck emellertid ge upphov till smärta som strålar ut i en allmän och segmentell fördelning.11
Avhängigt av smärtans svårighetsgrad kan det finnas en begränsning av ländryggens rörelseomfång, och smärtan kan öka vid positionering.9 Det kan mycket väl förekomma en betydande grad av spasmering i de paraspinala musklerna, vilket också kan vara relaterat till den refererade smärtan samt till karaktären av det ursprungliga tillbudet.2 Ingen specifik strukturell abnormitet i ryggraden har identifierats. Nervrotsdragningstester är vanligen normala, med en produktion av främst ländryggs- och sakral smärta vid testning, såvida det inte finns en samtidig diskbråck.8 Rapporter om smärta som strålar ner längs den sida som drabbats av lipomet är frekventa; det finns dock ingen enhetlighet i strålningsområdet.5 Diagnosen bekräftas vanligen genom injektion av lokalbedövningsmedel, vilket avsevärt lindrar smärtan, åtminstone temporärt.12
De bakre delarna av ländryggen är innerverade av grenar av de lumbala dorsalramerna, skilda från tillstånd som produceras av intervetebralskivan, refererad smärta eller syndrom som förmedlas av andra nerver.14 Alla strukturer som innerveras av de lumbala dorsalramerna är potentiellt kapabla att vara en primär källa till mekanisk smärta, inklusive zygapofyselederna, ligamenten, musklerna och deras fascia. Till dessa möjliga källor hör: överansträngningar, diskbråck, degenerativ artrit, facettsyndrom, spondylos, spondylolisthesis och subluxationer. Psykogena och iatrogena störningar måste också uteslutas.
Det är rimligt att anta att på grund av smärtans karaktär skulle värme, massage och manipulation vara den bästa behandlingen, med steroidinjektioner reserverade för i första hand diagnostiska ändamål och kirurgi som sista utväg. Den typiska patienten enligt Singewalds beskrivning presenterar sig dock med unilateral ländryggssmärta, en viss utstrålning av smärtan till skinkan eller låret och en ganska lång historia av symtom. Efter att ha genomgått utvärderingar av läkare, kiropraktorer, akupunktörer, gynekologer och andra specialister och med negativa röntgenbilder eller andra diagnostiska undersökningar finner patienten ingen lindring av de traditionella formerna av sjukgymnastik. Inga studier från rent kiropraktiskt håll har lagts fram om huruvida manipulation av bäckenet, korsbenet eller kotorna ger någon betydande lindring eller inte.
Aktuell fallstudie
En 39-årig man hänvisades till kliniken för utvärdering av en arbetsrelaterad skada i ländryggen. Hans presenterade klagomål var smärta i ländryggen som strålade till den vänstra nedre extremiteten. Han hade tidigare setts av en kiropraktor men hade inte reagerat på manipulation. På grund av tecken på neurotraktion gjordes en magnetröntgenundersökning, som visade att det fanns flera nivåer av skivutbuktningar och att den vänstra L5-Sl-nervroten var skymd. Därefter utfördes nervlednings- och EMG-tester som visade på kronisk denervering av vänster L5-Sl-nerverot.
Patienten hänvisades till en ortopedisk kirurg och genomgick därefter lumbalt laminektomi och katalog. Efter operationen samt en längre tids sjukgymnastik och träningsrehabilitering med ultraljud, jontofores och EMS uppgav patienten att hans smärta i benen överlag hade försvunnit; han fortsatte dock att ha smärta i ländryggen som förvärrades av att ligga på rygg samt av flexion och böjning. Han uppskattade att 30 % av hans smärta kvarstod i ländryggen. När han ombads att peka på det största smärtområdet pekade han på den vänstra episakrala regionen med utstrålning till höften.
Palpation visade en hård knöl på cirka två centimeter i diameter direkt över PSIS. Fast tryck gav upphov till klagomål om ländryggssmärta. En andra knöl palperades på motsatt sida; denna var dock asymtomatisk. Han förbereddes sedan för injektion av en blandning av dexametason och zylocain. Vid injektionen upplevde han en omedelbar lindring av ländryggen som varade i 2-3 timmar. Dessutom kunde han böja sig framåt i midjan utan problem. Efterföljande injektioner lindrade också smärtan i 2-3 timmar, men ingen permanent lindring uppnåddes. På grund av hans postoperativa status gjordes inga försök till kraftfull ryggradsmanipulation.
Och även om det saknas i de flesta differentialdiagnoser, som har en tendens att visa en stark upptagenhet mot diskar och kotor, är det episakrala lipomet ganska vanligt, med en symtomatologi som liknar andra tillstånd. Som detta fall visar kan det episakrala lipomet stå för en betydande grad av smärta hos patienter med lindriga diskbulaster, även hos de patienter som måste opereras i ländryggen, och kan stå för den långvariga smärtsymtomatologin efter operationen.
Det är uppenbart att kvarstående smärta från lipomet kan förvärras av långvarigt sängliggande och vissa rörelser. För kiropraktorer kan det episakrala lipomet vara betydelsefullt för den allmänna befolkningen. Är det dessa patienter som klagar över en svårhanterlig ländrygg och som har prövat alla konventionella medicinska behandlingar för att sedan på ett mirakulöst sätt reagera på manipulation, eller är det dessa patienter som anses vara kiropraktikens misslyckanden, eftersom manipulation inte kan reparera en fasciär reva eller reducera ett bråckande lipom? Är det möjligt att dysfunktion i den sakroiliakala leden, ojämnheter i bäckenet eller subluxation av kotorna på något sätt bidrar till bråck, på grund av förändrad biomekanik, vilket kan öka spänningen i fascianan?
I dagsläget saknas forskning inom den kiropraktiska professionen, och inga publicerade studier har registrerats. Enligt publicerade medicinska studier är injektion den bästa behandlingen, med excision av lipomet och reparation av fasciasåret i allvarliga fall. Fallet och historiken har noggrant duplicerats många gånger ur medicinsk synvinkel.
Det episakrala lipomet bör övervägas oftare vid utredning och differentialdiagnostik av akut och kronisk ländryggssmärta, särskilt i fall av arbetsrelaterade skador på grund av herniationens traumatiska karaktär. Dessutom är det ett tillstånd där kiropraktiska läkare och läkare kan ha mycket att vinna för sina patienter vid interremissar.
- Ries E. Episakroiliakalt lipom. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
- Copeman WSC, Ackerman WL. ”Fibrositis” i ryggen. Quart J Med april-juli 1944;13:37-51.
- Herz R. Herniation av fasciellt fett som orsak till smärta i ländryggen. JAMA 1945;128:921-925.
- Copeman WSC, Ackerman WL. Ödem eller herniationer av fettlober som orsak till lumbala och gluteala ”fibrositis”. Arch Int Med 1947;79:22.
- Hucherson DC, Gandy JR. Herniation av fasciellt fett. Am J Surg 1948;76:605-609.
- Dittrich RJ. Coccygodynia som hänvisad smärta. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
- Bonner CD, Kasdon SC. Herniation av fett genom lumbodorsala fascia som orsak till ländryggssmärta. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
- Dittrich RJ. Läsioner i mjukvävnad som orsak till ländryggssmärta. Am J of Surg 1956;91:80-85.
- Wollgast GF, Afeman CE. Sacroiliacala (episakala) lipom. Arch Surg 1961;83:925-927.
- Sinqewald M. Sacroiliac lipomata: en ofta oupptäckt orsak till ländryggssmärta. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
- Pace JB. Episacroiliac lipoma. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
- Faille RJ, Låg ryggsmärta och lumbalt fettbråck. Am Surg 1978;44:359-361.
- Travell JG, Simons DG. Myofascial smärta och dysfunktion. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
- Bogduk N. Lumbar dorsal ramus syndromes. Kapitel 38. I: Greive GP (red.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York: Churchill Livingston, 1986.
David Bond,DC
Encino, California