Läkemedelsfel: vad de är, hur de uppstår och hur man undviker dem

Frekvens och resultat av läkemedelsfel

De exakta frekvenserna av läkemedelsfel är inte kända. Metoden för upptäckt kan påverka den uppskattade frekvensen.10 Förmodligen går de flesta fel obemärkt förbi (felisberget11); av de fel som upptäcks är det en minoritet som faktiskt resulterar i biverkningar, eller åtminstone allvarliga sådana. I en brittisk sjukhusstudie av 36 200 läkemedelsordinationer identifierades till exempel ett förskrivningsfel i 1,5 % av fallen, och de flesta (54 %) var förknippade med valet av dos. 0,4 % av felen var potentiellt allvarliga.12 I en undersökning av 40 000 läkemedelsfel i 173 sjukhusförvaltningar i England och Wales under 12 månader fram till juli 2006, som samlades in av National Patient Safety Agency, orsakade ∼15 % lindrig skada och 5 % måttlig eller allvarlig skada.13 I en amerikansk studie innehöll 1,7 % av de recept som utfärdades från apotek i samhället fel.14 Eftersom ∼3 miljarder recept utfärdas varje år i USA skulle ∼50 miljoner innehålla fel. Av dessa ansågs endast ∼0,1 % vara kliniskt viktiga, vilket ger en årlig förekomst av sådana fel på ca 50 000. Felaktig information på etiketten och felaktiga instruktioner var de vanligaste typerna av fel.

Det är dock viktigt att upptäcka läkemedelsfel, oavsett om de är viktiga eller inte, eftersom detta kan avslöja ett misslyckande i behandlingsprocessen som vid ett annat tillfälle kan leda till skada. Det finns också belägg för att dödligheten till följd av läkemedelsfel ökar. Mellan 1983 och 1993 ökade antalet dödsfall till följd av medicineringsfel och biverkningar av läkemedel som används på amerikanska sjukhus från 2876 till 739115 och mellan 1990 och 2000 ökade det årliga antalet dödsfall till följd av medicineringsfel i Storbritannien från cirka 20 till strax under 200.16 Dessa ökningar är inte överraskande – på senare år har sjukhusen haft en ökad genomströmning av patienter, det har dykt upp nya läkemedel som är allt svårare att använda på ett säkert och effektivt sätt, den medicinska vården har blivit mer komplicerad och specialiserad, och befolkningen har åldrats, faktorer som tenderar att öka risken för medicineringsfel.17

När fel upptäcks kan de orsaka mycket missnöje. Enligt en rapport från 2000 som citerar brittiska medicinska försvarsorganisationer1 , berodde 25 % av alla rättstvister inom allmänmedicinsk praxis på medicineringsfel och gällde följande fel:

• förskrivnings- och utdelningsfel (inklusive fel, kontraindicerat eller olicensierat läkemedel, fel dosering eller felaktig administrering);

• upprepad förskrivning utan ordentliga kontroller;

• Underlåtenhet att övervaka utvecklingen, och

• Underlåtenhet att varna för biverkningar (vilket dock kanske inte betraktas som ett läkemedelsfel).

Typer av läkemedelsfel och förebyggande

Det bästa sättet att förstå hur läkemedelsfel uppstår och hur man undviker dem är att beakta deras klassificering, som kan vara kontextuell, modal eller psykologisk. Kontextuell klassificering handlar om den specifika tid, plats, läkemedel och personer som är inblandade. Modal klassificering undersöker hur fel uppstår (t.ex. genom utelämnande, upprepning eller substitution). Psykologisk klassificering är att föredra, eftersom den förklarar händelser snarare än att bara beskriva dem. Dess nackdel är att den koncentrerar sig på mänskliga felkällor snarare än systemfel. Följande psykologiska klassificering bygger på Reasons arbete om fel i allmänhet.18

Det finns fyra breda typer av medicineringsfel (märkta 1-4 i figur 2).8

• Kunskapsbaserade fel (på grund av bristande kunskap)- till exempel att ge penicillin utan att ha fastställt om patienten är allergisk. I en australiensisk studie bidrog kommunikationsproblem med högre personal och svårigheter att få tillgång till lämplig information om läkemedelsdosering till kunskapsbaserade förskrivningsfel.19 Dessa typer av fel bör kunna undvikas genom att man är välinformerad om det läkemedel som förskrivs och om den patient som läkemedlet ges till. Datoriserade förskrivningssystem, system med streckkodade läkemedel och dubbelkontroll av andra (t.ex. apotekare och sjuksköterskor) kan bidra till att avbryta sådana fel.20 Utbildning är viktig.21

  Figur 2.

  En indelning av typer av medicineringsfel som bygger på psykologiska principer. För exempel på förskrivningsfel i varje kategori se texten och tabell 1 (Återgivet från referens 8, med tillstånd från Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); alla rättigheter förbehållna).

  Figur 2.

  En klassificering av typer av medicineringsfel baserad på psykologiska principer. För exempel på förskrivningsfel i varje kategori se texten och tabell 1 (Återgivet från referens 8, med tillstånd från Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); alla rättigheter förbehållna).

• Regelbaserade fel (användning av en dålig regel eller felaktig tillämpning av en bra regel)- till exempel att injicera diklofenak i sidolåret i stället för i skinkan. Korrekta regler och utbildning bidrar till att undvika dessa typer av fel, liksom datoriserade förskrivningssystem.

• Åtgärdsbaserade fel (så kallade glidningar)- till exempel att plocka upp en flaska som innehåller diazepam från apotekshyllan när man hade för avsikt att ta en flaska som innehåller diltiazem. I den ovan nämnda australiensiska studien berodde de flesta felen på glidningar i uppmärksamheten som inträffade under rutinmässig förskrivning, dispensering eller läkemedelsadministration. Dessa kan minimeras genom att skapa förhållanden där de är osannolika (t.ex. genom att undvika distraktioner, genom dubbelkontroll, genom att märka läkemedel tydligt och genom att använda identifierare, t.ex. streckkoder);22 s.k. ”Tall Man”-bokstäver (blandning av stora och små bokstäver i samma ord) har föreslagits som ett sätt att undvika att etiketter missuppfattas,23 men denna metod har inte testats under verkliga förhållanden. En delmängd av handlingsbaserade fel är tekniska fel – till exempel att sätta fel mängd kaliumklorid i en infusionsflaska. Denna typ av fel kan förebyggas genom användning av checklistor, felsäkra system och datoriserade påminnelser.

• Minnesbaserade fel (s.k. lapses)- till exempel att ge penicillin och veta att patienten är allergisk, men glömma det. Dessa är svåra att undvika; de kan avlyssnas av datoriserade förskrivningssystem och genom dubbelkontroller.

För några exempel på förskrivningsfel se tabell 1. Exempel på andra typer av läkemedelsfel under samma rubriker finns i referens 8.

Tabell 1

Exempel på förskrivningsfel och receptfel

Typ av fel .	Exempel .	Resultat .
.
Kunskapsbaserad	Okunskap om interaktionen mellan warfarin och erytromycin	Toxicitet av warfarin
Regel Baserat på	Förskrivning av oral behandling till en patient med dysfagi	Lungaspiration eller underlåtenhet att behandla
Handlingsbaserat	Vara distraherad, skriva diazepam för diltiazem	Sedation
Teknisk	Skriva oläsligt, så att ”Panadol” (paracetamol) ges ut i stället för ”Priadel” (litium)a	Bortfall av effekt
Minnesbaserat	Glömmer att specificera en maximal daglig dos för ett läkemedel ”vid behov”	Förgiftning eller onödig behandling

Typ av fel .	Exempel .	Resultat .
.
Kunskapsbaserad	Okunskap om interaktionen mellan warfarin och erytromycin	Toxicitet av warfarin
Regel Baserat på	Förskrivning av oral behandling till en patient med dysfagi	Lungaspiration eller underlåtenhet att behandla
Handlingsbaserat	Vara distraherad, skriva diazepam för diltiazem	Sedation
Teknisk	Skriva oläsligt, så att ”Panadol” (paracetamol) ges ut i stället för ”Priadel” (litium)a	Bortfall av effekt
Minnesbaserat	Glömt att ange maximal daglig dos för ett läkemedel ”vid behov”	Förgiftning eller onödig behandling

aDetta understryker vikten av att förskriva med generiskt namn när det är möjligt, eftersom fler fel begås genom att förväxla varumärkesnamn än generiska namn; I detta fall var man dock tvungen att förskriva ”Priadel” – litium med modifierad frisättning måste förskrivas med varumärkesnamn på grund av skillnader i biotillgänglighet från varumärke till varumärke.

Tabell 1

Exempel på förskrivningsfel och förskrivningsfel

Typ av fel .	Exempel .	Resultat .
.
Kunskapsbaserad	Okunskap om interaktionen mellan warfarin och erytromycin	Toxicitet av warfarin
Regel Baserat på	Förskrivning av oral behandling till en patient med dysfagi	Lungaspiration eller underlåtenhet att behandla
Handlingsbaserat	Vara distraherad, skriva diazepam för diltiazem	Sedation
Teknisk	Skriva oläsligt, så att ”Panadol” (paracetamol) ges ut i stället för ”Priadel” (litium)a	Bortfall av effekt
Minnesbaserat	Glömmer att specificera en maximal daglig dos för ett läkemedel ”vid behov”	Förgiftning eller onödig behandling

Typ av fel .	Exempel .	Resultat .
.
Kunskapsbaserad	Okunskap om interaktionen mellan warfarin och erytromycin	Toxicitet av warfarin
Regel Baserat på	Förskrivning av oral behandling till en patient med dysfagi	Lungaspiration eller underlåtenhet att behandla
Handlingsbaserat	Vara distraherad, skriva diazepam för diltiazem	Sedation
Teknisk	Skriva oläsligt, så att ”Panadol” (paracetamol) ges ut i stället för ”Priadel” (litium)a	Bortfall av effekt
Minnesbaserat	Glömt att ange maximal daglig dos för ett läkemedel ”vid behov”	Förgiftning eller onödig behandling

aDetta understryker vikten av att förskriva med generiskt namn när det är möjligt, eftersom fler fel begås genom att förväxla varumärkesnamn än generiska namn; I detta fall var man dock tvungen att förskriva ”Priadel” – litium med modifierad frisättning måste förskrivas med varumärkesnamn på grund av skillnader i biotillgänglighet från varumärke till varumärke.

Latenta faktorer

Fel (kunskaps- och regelbaserade fel), glidningar (handlingsbaserade fel) och bortfall (minnesbaserade fel) har kallats ”aktiva fel”.18 Det finns dock flera egenskaper hos system (så kallade ”latenta faktorer”) som gör förskrivare känsliga för fel. Till exempel bidrog övertidsarbete med otillräckliga resurser, dåligt stöd och låg anställningstrygghet till en ökad risk för medicineringsfel hos sjuksköterskor.24 Bland läkare är depression och utmattning viktiga.25,26 Det är troligare att fel uppstår när uppgifter utförs efter arbetstid av upptagen och distraherad personal, ofta i samband med okända patienter.19 Det finns en särskild risk för fel när läkarna anländer till sjukhuset för första gången, på grund av brister i deras kunskaper,16 och förmodligen också på grund av att de inte är bekanta med lokala ordinationsscheman och andra system. Förbättrad utbildning och förbättrade arbetsförhållanden, inklusive bättre introduktionsprocesser, bör minska risken för fel som beror på dessa faktorer; en nationell receptblankett skulle vara till hjälp.

Detektering och rapportering av fel

En svårighet när det gäller att upptäcka fel är att de som gör dem är rädda för disciplinära förfaranden och inte vill rapportera dem.27 Inrättandet av en skuldfri, icke-bestraffande miljö kan undanröja detta.28 Rapportering av fel, även närliggande fel, bör uppmuntras, genom att använda felrapporter för att identifiera områden där det är mest troligt att fel inträffar och genom att förenkla och standardisera stegen i behandlingsprocessen. Vissa system för frivillig rapportering av medicinska fel är dock av begränsad nytta, eftersom rapporterna ofta saknar detaljer och det förekommer ofullständig rapportering och underrapportering.29 Ett system för rapportering av medicineringsfel bör vara lättillgängligt, med tydlig information om hur man rapporterar ett medicineringsfel, och rapporteringen bör följas av återkoppling; upptäckten kan förbättras genom att använda en kombination av metoder.30

Fel vid förskrivning och förskrivningsfel

Fel vid förskrivning kan delas in i irrationell förskrivning, olämplig förskrivning, ineffektiv förskrivning, underförskrivning och överförskrivning samt fel vid skrivandet av receptet. Det är uppenbart att termen ”fel” är otillräcklig för att beskriva alla dessa. Att inte förskriva ett antikoagulantia till en patient för vilken det är indicerat (underförskrivning) eller att förskriva ett antikoagulantia när det inte är indicerat (överförskrivning) är andra typer av fel än de fel som begås när man skriver ut ett recept. Jag föredrar därför att använda termerna ”förskrivningsfel” och ”förskrivningsfel”.9 Termen ”förskrivningsfel” omfattar otydligt båda typerna.

Fel vid förskrivning

Rationell och olämplig förskrivning

”Rationell” definieras i Oxford English Dictionary som ”baserad på, härledd från, resonemang eller resonemang” och ”lämplig” som ”särskilt anpassad eller lämplig, lämplig”.5 Man skulle kunna förvänta sig att en rationell förskrivning är lämplig, men så är inte alltid fallet. Ett rationellt tillvägagångssätt kan resultera i olämplig förskrivning om det baseras på saknad eller felaktig information. Om man till exempel inte vet att en annan förskrivare redan har skrivit ut paracetamol utan framgång för huvudvärk, kan ett recept på paracetamol vara rationellt men olämpligt. Ta ett exempel från min egen praktik.31

– En kvinna med Liddles syndrom presenterade sig med svår symtomatisk hypokalemi. Hennes läkare resonerade på följande sätt:

• – hon har kaliumdepletion;

• – spironolakton är ett kaliumsparande läkemedel;

• – spironolakton kommer att leda till att hon behåller kalium;

• – hennes serumkaliumkoncentration kommer att normaliseras.

– Hon tog en full dos spironolakton i flera dagar, baserat på detta logiska resonemang, men hade fortfarande svår hypokalemi. Hennes läkare borde ha resonerat på följande sätt:

• -hon har kaliumdepletion på grund av Liddles syndrom, en kanalopati som påverkar epiteliala natriumkanaler;

• -det finns ett urval av kaliumsparande läkemedel;

• -spironolakton verkar via aldosteronreceptorer, amilorid och triamteren via natriumkanaler;

• -i Liddles syndrom krävs en verkan via natriumkanaler.

– När hon fick amilorid i stället för spironolakton steg hennes serumkaliumkoncentration snabbt till att ligga inom referensintervallet.

Detta understryker vikten av att förstå förhållandet mellan problemets patofysiologi och läkemedlets verkningsmekanism (se nedan).

Ineffektiv förskrivning

Ineffektiv förskrivning är att förskriva ett läkemedel som inte är effektivt för indikationen i allmänhet eller för den specifika patienten; det skiljer sig från underförskrivning (se nedan). I en studie av 212 patienter bedömdes 6 % av 1621 läkemedel som ineffektiva.32 Av 196 amerikanska öppenvårdspatienter i åldern 65 år och äldre som tog fem eller fler läkemedel tog 112 (57 %) ett läkemedel som var ineffektivt, inte indicerat eller dubbelt.33 Och i en skotsk studie förskrev 49 % av de allmänna mottagningarna homöopatiska läkemedel, varav 5 % av mottagningarna stod för 50 % av de förskrivna läkemedlen.34

Man skulle kunna förvänta sig att ineffektiv förskrivning skulle minimeras genom användning av riktlinjer, men det finns motstridiga bevis; riktlinjer för förskrivning kan vara ineffektiva om de inte åtföljs av utbildning eller ekonomiska incitament.35

Underförskrivning

Underförskrivning är underlåtenhet att förskriva ett läkemedel som är indicerat och lämpligt, eller användning av en för låg dos av ett lämpligt läkemedel. Den verkliga omfattningen av underförskrivning är inte känd, men det finns belägg för betydande underförskrivning av vissa effektiva behandlingar, t.ex. angiotensinkonverteringsenzymhämmare för patienter med hjärtsvikt36 och statiner för hyperlipidemi.37

Källorna till underförskrivning är bl.a. rädsla för biverkningar eller interaktioner, underlåtenhet att erkänna terapins lämplighet samt tvivel på eller okunskap om trolig effekt. Kostnaden kan spela en roll.38 Det finns en tendens att undvika behandling hos äldre personer,39,40 och detta kan leda till oönskade effekter,28 inklusive den så kallade risk- och behandlingsmissmatchningen, där de som löper störst risk behandlas mindre aggressivt, en effekt som delvis kan vara förknippad med åldern.41 Andra faktorer kan dock bidra till den här typen av missmatchning, t.ex. distrahering av samsjuklighet, felberäkning av den verkliga nytta-skada-balansen och ovilja att inleda eller förvärra polyfarmaci.42

I en studie av förhållandet mellan underförskrivning och polyfarmaci hos 150 äldre patienter ökade sannolikheten för underförskrivning avsevärt med det föreskrivna antalet läkemedel.43 Detta resulterade i utebliven användning av β-adrenoceptorantagonister efter hjärtinfarkt, ACE-hämmare vid hjärtsvikt, antikoagulantia vid förmaksflimmer och bisfosfonater vid osteoporos.

Överförskrivning

Överförskrivning är att förskriva ett läkemedel i för hög dos (för mycket, för ofta eller för länge). I vissa fall är behandling inte alls nödvändig. Bland sjukhuspatienter som fick en protonpumpshämmare var behandlingen till exempel indicerad för endast hälften.44 Polyfarmaci, definierat som användning av fem eller fler läkemedel, förekommer hos >10 % av personer över 65 år i Storbritannien.45 Och även om inte all polyfarmaci är olämplig,46 leder en del av den otvivelaktigt till biverkningar och läkemedelsinteraktioner.

Överanvändning av antibiotika är välkänt och diskuteras mycket. En systematisk genomgång av 55 försök visade att ingen enskild strategi eller kombination av strategier var bättre än någon annan och ingen var mycket effektiv, även om författarna pekade ut aktiv utbildning av kliniker som en strategi att följa.47

I en spansk studie var det mer sannolikt att de som överförskrev var verksamma på landsbygden, låg längre bort från specialistcentra, tog hand om barn, saknade forskarutbildning och hade deltids- eller korttidsarbete.48 I vissa länder kan läkares inkomst ha en effekt.49

Fel i samband med ordinationer

Alla faktorer som leder till fel i samband med medicinering i allmänhet bidrar till fel i samband med ordinationer. De omfattar bristande kunskap, användning av fel läkemedelsnamn, doseringsform eller förkortning samt felaktiga dosberäkningar.50 I en amerikansk studie av cirka 900 läkemedelsfel hos barn var ∼30 % receptfel, 25 % var dispenseringsfel och 40 % var administreringsfel.51 I en studie var den vanligaste formen av receptfel att skriva fel dos.12 På sex sjukhus i Oxford var de vanligaste felen på receptblanketter att skriva patientens namn fel och att skriva fel dos, vilket tillsammans stod för ∼50 % av alla fel.16 I en sjukhusstudie av 192 receptblanketter var endast 7 % korrekt ifyllda, 79 % hade fel som innebar små potentiella hälsorisker och 14 % hade fel som kunde ha lett till allvarlig skada.52

Tabell 1 listar några exempel på förskrivningsfel och fel i ordinationen under rubrikerna för de fyra typerna av fel. Rättelserna är de som beskrivs ovan.

Igelkottprincipen och balanserad förskrivning

Det största hindret för rationell, lämplig och effektiv förskrivning är underlåtenhet att tillämpa det som jag kallar för igelkottprincipen. Den grekiske poeten Archilochus (sjunde århundradet f.Kr.) skrev att ”Räven vet många saker, igelkotten en stor sak”. Vad han menade är inte klart, eftersom texten är fragmentarisk, men Isaiah Berlin föreslog att det skulle kunna tolkas som att han skiljer mellan ”de som relaterar allt till en enda central vision … och de som strävar efter många mål”.53 Som förskrivare är jag en igelkott, och den enda stora idé som jag ansluter mig till är behovet av att gifta ihop läkemedlets verkningsmekanism med sjukdomens patofysiologi. Att använda amilorid för att behandla hypokalemi vid Liddles syndrom (som beskrivs ovan) är ett perfekt exempel på denna princip. Om man dessutom uppmärksammar balansen mellan nytta och skada, uppnår man en ”balanserad förskrivning”, som definieras som användning av ett läkemedel som är lämpligt för patientens tillstånd och, inom de gränser som skapas av den osäkerhet som är förknippad med terapeutiska beslut, i en dosering som optimerar balansen mellan nytta och skada.54 Observera att denna definition omfattar de två komponenterna i igelkottprincipen: sjukdomen och läkemedlet.

Att uppnå balanserad förskrivning

Nio frågor bör ställas innan ett recept skrivs ut (anpassad från Medication Appropriateness Index55,56):

Indikation: finns det en indikation för läkemedlet?

Effektivitet: är läkemedlet effektivt för tillståndet?

Sjukdomar: finns det viktiga samsjukligheter som kan påverka svaret på läkemedlet?

Andra liknande läkemedel: tar patienten redan ett annat läkemedel med samma verkan?

Samverkansinteraktioner: finns det kliniskt viktiga läkemedelsinteraktioner med andra läkemedel som patienten tar?

Dosering: Vilken är den korrekta doseringen (dos, frekvens, väg, formulering)?

Ordningar: Vilka är de korrekta anvisningarna för hur läkemedlet ska ges och är de praktiska?

Period: Vilken är den lämpliga behandlingstiden?

Ekonomi: Är läkemedlet kostnadseffektivt?

Den mnemoniska metoden för den här listan är ”i.e. do I dope?”. Varje punkt avser en viktig process vid förskrivning, och i avsaknad av bevis för att följa denna lista förbättrar förskrivningen är det vettigt att använda den.

Slutsats: ett recept för bättre förskrivning

Vi gör alla fel från tid till annan. Det finns många källor till läkemedelsfel och olika sätt att undvika dem. Vi måste dock börja med att vara medvetna om att fel är möjliga och vidta åtgärder för att minimera riskerna. De viktigaste komponenterna i detta är att övervaka och identifiera fel, rapportera dem i en skuldfri miljö, analysera deras grundorsaker57 , ändra förfarandena i enlighet med de lärdomar som dragits och ytterligare övervakning.

Hur kan vi förbättra förskrivningen och minska läkemedelsfelen? Fem recept kan hjälpa till35,58:

• ℞ Utbildning, att ta del av så ofta som möjligt (ett upprepat recept – inlärningen bör vara livslång).

• ℞ Särskilda studiemoduler för akademiker och studenter, att ta del av vid behov.

• ℞ Korrekt bedömning: i slutprovet för grundutbildningen, som ska avläggas en eller två gånger; i bedömningen för forskarutbildningen, som ska avläggas vid enstaka tillfällen; detta skulle kunna vara kopplat till en legitimation att förskriva.

• ℞ Ett nationellt receptformulär för sjukhusen, som ska tillämpas enhetligt och användas som utbildningsverktyg.

• ℞ Riktlinjer och datoriserade förskrivningssystem, som ska tas om det är indicerat (deras roll och korrekta genomförande är ännu inte klarlagt).

Intressekonflikter: Ingen deklarerad.

1

Department of Health

An Organisation with a Memory

,

Rapportering från en expertgrupp om lärande från negativa händelser inom NHS under ledning av Chief Medical Officer

,

2000

London

The Stationery Office

2

Woods

K

.

The Prevention of Intrathecal Medication Errors

,

A Report to the Chief Medical Officer

,

2001

London

The Stationery Office

3

Dyer

C

.

Läkare dömd för dråp av leukemipatient

,

Br Med J

,

2003

, vol.

327

pg.

697

4

Aronson

JK

,

Ferner

RE

.

Clarification of terminology in drug safety

,

Drug Saf

,

2005

, vol.

28

(pg.

851

–

70

)

5

Oxford English Dictionary

Accessed 10 April 2009

6

Kohn

L

,

Corrigan

J

,

Donaldson

M

.

To Err is Human: Building a Safer Health System

,

1999

Washington DC

Institute of Medicine

7

Yu

KH

,

Nation

RL

,

Dooley

MJ

.

Multiplicity of medication safety terms, definitions and functional meanings: when is enough enough?

,

Qual Saf Health Care

,

2005

, vol.

14

(pg.

358

–

63

)

8

Ferner

RE

,

Aronson

JK

.

Terminologi om läkemedelsfel: definitioner och klassificering

,

Drug Saf

,

2006

, vol.

29

(pg.

1011

–

22

)

9

Aronson

JK

.

Läkemedelsfel: definitioner och klassificering

,

Br J Clin Pharmacol

,

2009

, vol.

67

in press

10

Kozer

E

,

Scolnik

D

,

Jarvis

AD

,

Koren

G

.

The effect of detection approaches on the reported incidence of tenfold errors

,

Drug Saf

,

2006

, vol.

29

(pg.

169

–

74

)

11

Chief Pharmaceutical Officer

,

Building a Safer NHS for Patients: Improving Medication Safety

,

2004

London

The Stationery Office

12

Dean

B

,

Schachter

M

,

Vincent

C

,

Barber

N

.

Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance

,

Qual Saf Health Care

,

2002

, vol.

11

(pg.

340

–

4

)

13

BBC News

NHS drug error ’crackdown’ urged

Accessed 21 augusti 2008

14

Flynn

EA

,

Barker

KN

,

Carnahan

BJ

.

Nationell observationsstudie av receptutlämningsnoggrannhet och säkerhet på 50 apotek

,

J Am Pharm Assoc

,

2003

, vol.

43

(pg.

191

–

200

)

15

Phillips

DP

,

Christenfeld

N

,

Glynn

LM

.

Ökning av antalet dödsfall på grund av läkemedelsfel i USA mellan 1983 och 1993

,

Lancet

,

1998

, vol.

351

(pg.

643

–

4

)

16

Audit Commission

,

A Spoonful of Sugar-Medicines Management in NHS Hospitals

,

2001

London

Audit Commission

17

Maxwell

S

,

Walley

T

,

Ferner

RE

.

Användning av läkemedel på ett säkert sätt. Underläkare måste behärska grundläggande förskrivning

,

Br Med J

,

2002

, vol.

324

(pg.

930

–

1

)

18

Reason

JT

.

Human Error

,

1990

Cambridge

Cambridge University Press

19

Nichols

P

,

Copeland

TS

,

Craib

IA

,

Hopkins

P

,

Bruce

DG

.

Learning from error: identifying contributory causes of medication errors in an Australian hospital

,

Med J Aust

,

2008

, vol.

188

(pg.

276

–

9

)

20

Agrawal

A

,

Wu

W

,

Khachewatsky

I

.

Evaluation of an electronic medication reconciliation system in inpatient setting in an acute care hospital

,

Stud Health Technol Inform

,

2007

, vol.

129

(pg.

1027

–

31

)

21

Frush

K

,

Hohenhaus

S

,

Luo

X

,

Gerardi

M

,

Wiebe

RA

.

Evaluering av ett webbaserat utbildningsprogram för att minska misstag vid läkemedelsdosering: en multicenter, randomiserad kontrollerad studie

,

Pediatr Emerg Care

,

2006

, vol.

22

(pg.

62

–

70

)

22

Aronson

JK

.

Läkemedelsfel till följd av förväxling av läkemedelsnamn

,

Expert Opin Drug Saf

,

2004

, vol.

3

(pg.

167

–

72

)

23

Filik

R

,

Purdy

K

,

Gale

A

,

Gerrett

D

.

Labeling of medicines and patient safety: evaluating methods of reducing drug name confusion

,

Hum Factors

,

2006

, vol.

48

(pg.

39

–

47

)

24

Wilkins

K

,

Shields

M

.

Correlates of medication error in hospitals

,

Health Rep

,

2008

, vol.

19

(pg.

7

–

18

)

25

Fahrenkopf

AM

,

Sectish

TC

,

Barger

LK

,

Sharek

PJ

,

Lewin

D

,

Chiang

VW

, et al.

Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study

,

Br Med J

,

2008

, vol.

336

(pg.

488

–

91

)

26

Shanafelt

TD

,

Bradley

KA

,

Wipf

JE

,

Back

AL

.

Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency programme

,

Ann Intern Med

,

2002

, vol.

136

(pg.

358

–

67

)

27

Handler

SM

,

Nace

DA

,

Studenski

SA

,

Fridsma

DB

.

Medication error reporting in long term care

,

Am J Geriatr Pharmacother

,

2004

, vol.

2

(pg.

190

–

6

)

28

Lehmann

DF

,

Page

N

,

Kirschman

K

,

Sedore

A

,

Guharoy

R

,

Medicis

J

, et al.

Every error a treasure: improving medication use with a non punitive reporting system

,

Jt Comm J Qual Patient Saf

,

2007

, vol.

33

(pg.

401

–

7

)

29

Zhan

C

,

Smith

SR

,

Keyes

MA

,

Hicks

RW

,

Cousins

DD

,

Clancy

CM

.

Hur användbara är frivilliga rapporter om läkemedelsfel? The case of warfarin-related medication errors

,

Jt Comm J Qual Patient Saf

,

2008

, vol.

34

(pg.

36

–

45

)

30

Handler

SM

,

Perera

S

,

Olshansky

EF

,

Studenski

SA

,

Nace

DA

,

Fridsma

DB

, et al.

Identifying modifiable barriers to medication error reporting in the nursing home setting

,

J Am Med Dir Assoc

,

2007

, vol.

8

(pg.

568

–

74

)

31

Aronson

JK

.

Rationell förskrivning, lämplig förskrivning

,

Br J Clin Pharmacol

,

2004

, vol.

57

(pg.

229

–

30

)

32

Bregnhøj

L

,

Thirstrup

S

,

Kristensen

MB

,

Bjerrum

L

,

Sonne

J

.

Prevalens av olämplig förskrivning inom primärvården

,

Pharm World Sci

,

2007

, vol.

29

(pg.

109

–

15

)

33

Steinman

MA

,

Landefeld

CS

,

Rosenthal

GE

,

Berthenthal

D

,

Sen

S

,

Kaboli

PJ

.

Polyfarmaci och förskrivarkvalitet hos äldre

,

J Am Geriatr Soc

,

2006

, vol.

54

(pg.

1516

–

23

)

34

Ross

S

,

Simpson

CR

,

McLay

JS

.

Homeopatisk och växtbaserad förskrivning i allmänpraktiken i Skottland

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

62

(pg.

647

–

52

)

35

Aronson

JK

.

Ett recept för bättre förskrivning

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

61

(pg.

487

–

91

)

36

Mangoni

AA

,

Jackson

SHD

.

Emplikationerna av en växande evidensbas för läkemedelsanvändning hos äldre patienter. Del 2: ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

61

(pg.

502

–

12

)

37

Aronson

JK

.

Prescribing statins

,

Br J Clin Pharmacol

,

2005

, vol.

60

(pg.

457

–

8

)

38

Spinewine

A

,

Schmader

KE

,

Barber

N

,

Hughes

C

,

Lapane

KL

,

Swine

C

, et al.

Att förskriva läkemedel på lämpligt sätt till äldre personer: hur väl kan det mätas och optimeras?

,

Lancet

,

2007

, vol.

370

(pg.

173

–

84

)

39

Rathore

SS

,

Mehta

RH

,

Wang

Y

,

Radford

MJ

,

Krumholz

HM

.

Effects of age on the quality of care provided to older patients with acute myocardial infarction

,

Am J Med

,

2003

, vol.

114

(pg.

307

–

15

)

40

Krumholz

HM

,

Murillo

JE

,

Chen

J

,

Vaccarino

V

,

Radford

MJ

,

Ellerbeck

EF

, et al.

Thrombolytisk terapi för berättigade äldre patienter med akut hjärtinfarkt

,

JAMA

,

1997

, vol.

277

(pg.

1683

–

8

)

41

Ko

DT

,

Mamdani

M

,

Alter

DA

.

Lipidsänkande behandling med statiner hos äldre högriskpatienter: the treatment-risk paradox

,

JAMA

,

2004

, vol.

291

(pg.

1864

–

70

)

42

Lee

DS

,

Tu

JV

,

Juurlink

DN

,

Alter

DA

,

Ko

DT

,

Austin

PC

, et al.

Risk-treatment mismatch in the pharmacotherapy of heart failure

,

JAMA

,

2005

, vol.

294

(pg.

1240

–

7

)

43

Kuijpers

MA

,

van Marum

RJ

,

Egberts

AC

,

Jansen

PA

.

OLDY (OLd people Drugs & dYsregulations) Study Group. Relationship between polypharmacy and underprescribing

,

Br J Clin Pharmacol

,

2008

, vol.

65

(pg.

130

–

3

)

44

Forgacs

I

,

Loganayagam

A

.

Overprescribing proton pump inhibitors

,

Br Med J

,

2008

, vol.

336

(pg.

2

–

3

)

45

Gorard

DA

.

Escalating polypharmacy

,

QJM

,

2006

, vol.

99

(pg.

797

–

800

)

46

Aronson

JK

.

Polyfarmaci, lämpligt och olämpligt

,

Br J Gen Pract

,

2006

, vol.

56

(pg.

484

–

5

)

47

Ranji

SR

,

Steinman

MA

,

Shojania

KG

,

Gonzales

R

.

Interventioner för att minska onödig antibiotikaförskrivning: en systematisk genomgång och kvantitativ analys

,

Med Care

,

2008

, vol.

46

(pg.

847

–

62

)

48

Espigares Arroyo

M

,

Montes Salas

G

,

Altimiras Roset

J

,

Iglesias Sánchez

JM

,

Brioso Jerez

F

.

Factores predictivos de la prescripción farmacéutica: perfil del médico hiperprescriptor

,

Gac Sanit

,

1994

, vol.

8

(pg.

25

–

9

)

49

Smith

MA

,

Cox

ED

,

Bartell

JM

.

Overprescribing of lipid lowering agents

,

Qual Saf Health Care

,

2006

, vol.

15

(pg.

251

–

7

)

50

Lesar

TS

,

Briceland

L

,

Stein

DS

.

Faktorer relaterade till fel vid läkemedelsförskrivning

,

JAMA

,

1997

, vol.

277

(pg.

312

–

7

)

51

Miller

MR

,

Clark

JS

,

Lehmann

CU

.

Datorbaserad rapportering av läkemedelsfel: insikter och konsekvenser

,

Qual Saf Health Care

,

2006

, vol.

15

(pg.

208

–

13

)

52

Ritland

S

,

Kummen

M

,

Gjerde

I

,

Taranrød

B

.

Feil og mangelfull kurveføring-en potensiell kilde til feilmedisinering

,

Tidsskr Nor Laegeforen

,

2004

, vol.

124

(pg.

2259

–

60

)

53

Berlin

I

.

The Hedgehog and the Fox

,

1953

London

Weidenfeld & Nicholson

pg.

1

54

Aronson

JK

.

Balanserad förskrivning

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

62

(pg.

629

–

32

)

55

Hanlon

JT

,

Schmader

KE

,

Samsa

GP

,

Weinberger

M

,

Uttech

KM

,

Lewis

IK

, et al.

A method for assessing drug therapy appropriateness

,

J Clin Epidemiol

,

1992

, vol.

45

(pg.

1045

–

51

)

56

Samsa

GP

,

Hanlon

JT

,

Schmader

KE

,

Weinberger

M

,

Clipp

EC

,

Uttech

KM

, et al.

A summated score for the Medication Appropriateness Index: development and assessment of clinimetric properties including content validity

,

J Clin Epidemiol

,

1994

, vol.

47

(pg.

891

–

6

)

57

Iedema

RA

,

Jorm

C

,

Long

D

,

Braithwaite

J

,

Travaglia

J

,

Westbrook

M

.

Turning the medical gaze in upon itself: root cause analysis and the investigation of clinical error

,

Soc Sci Med

,

2006

, vol.

62

(pg.

1605

–

15

)

58

Aronson

JK

,

Henderson

G

,

Webb

DJ

,

Rawlins

MD

.

Ett recept för bättre förskrivning

,

Br Med J

,

2006

, vol.

333

(pg.

459

–

60

)

.