Tanken på evidensbaserad medicin (EBM) är fantastisk. Verkligheten är dock inte lika bra. Den mänskliga uppfattningen är ofta bristfällig, så utgångspunkten för EBM är att formellt studera medicinska behandlingar och det har säkert varit en del framgångar.
Tänk på förfarandet med angioplastik. Läkare för in en kateter i hjärtats blodkärl och använder en ballongliknande anordning för att öppna artären och återställa blodflödet. Vid akuta hjärtinfarkter bekräftar studier att detta är ett effektivt förfarande. Vid kronisk hjärtsjukdom visade COURAGE-studien och nyligen ORBITA-studien att angioplastik i stort sett är värdelös. EBM hjälpte till att skilja ut den bästa användningen av ett invasivt förfarande.
Så, varför kallar framstående läkare EBM för i stort sett värdelös? De två mest prestigefyllda medicinska tidskrifterna i världen är The Lancet och The New England Journal of Medicine. Richard Horton, chefredaktör för The Lancet sa detta 2015
”The case against science is straightforward: much of the scientific literature, perhaps half, may simply be untrue”
Dr. Marcia Angell, tidigare chefredaktör för NEJM skrev 2009 att,
”Det är helt enkelt inte längre möjligt att tro på mycket av den kliniska forskning som publiceras, eller att förlita sig på bedömningen av betrodda läkare eller auktoritativa medicinska riktlinjer. Jag gläder mig inte åt denna slutsats, som jag långsamt och motvilligt kom fram till under mina två decennier som redaktör.”
Detta har enorma konsekvenser. Evidensbaserad medicin är helt värdelös om evidensbasen är falsk eller korrumperad. Det är som att bygga ett trähus med vetskap om att träet är termitangripet. Vad har orsakat detta sorgliga tillstånd? Dr Relman, en annan tidigare chefredaktör för NEJM, sade detta 2002
”Läkarkåren är köpt av läkemedelsindustrin, inte bara när det gäller utövandet av medicinen, utan också när det gäller undervisning och forskning. De akademiska institutionerna i det här landet tillåter sig själva att bli läkemedelsindustrins betalda agenter. I think it’s disgraceful”
De ansvariga för systemet – redaktörerna för de viktigaste medicinska tidskrifterna i världen, lär sig gradvis under några decennier att deras livsverk sakta och stadigt korrumperas. Läkare och universitet har låtit sig mutas.
Exemplen inom medicinen finns överallt. Forskningen betalas nästan alltid av läkemedelsföretag. Men studier som görs av industrin är välkända för att ha positiva resultat mycket oftare. Försök som drivs av industrin har 70 procent högre sannolikhet än statligt finansierade försök att visa ett positivt resultat. Tänk på det en stund. Om EBM säger att 2+2 = 5 är korrekt i 70 % av fallen, skulle du då lita på denna typ av ”vetenskap”?
Selektiv publicering – Negativa försök (de som inte visar någon nytta för läkemedlen) kommer sannolikt att undertryckas. När det gäller antidepressiva läkemedel publicerades till exempel 36/37 studier som var gynnsamma för läkemedlen. Men av de studier som inte var gynnsamma för läkemedlen publicerades endast ynka 3/36 studier. Ett selektivt offentliggörande av positiva (för läkemedelsföretaget) resultat innebär att en genomgång av litteraturen skulle ge vid handen att 94 procent av studierna är positiva till läkemedel, medan i själva verket endast 51 procent var positiva. Anta att du vet att din aktiemäklare publicerar alla sina vinnande affärer, men döljer alla sina förlorande affärer. Skulle du lita på honom med dina pengar? Men ändå litar vi på EBM med våra liv, trots att samma sak händer.
Låt oss titta på följande graf över antalet genomförda prövningar jämfört med de som publicerats. År 2008 genomförde företaget Sanofi 92 studier, men endast ynka 14 publicerades. Vem får bestämma vilka som publiceras och vilka som inte publiceras? Just det. Sanofi. Vilka av dem tror du kommer att publiceras? De som gynnar företagets läkemedel eller de som bevisar att deras läkemedel inte fungerar? Ja. Kom ihåg att detta är det enda rationella tillvägagångssättet för Sanofi, eller något annat företag, att följa. Det är idiotiskt att publicera data som skadar en själv. Det är ekonomiskt självmord. Så denna typ av rationellt beteende kommer att ske nu, och det kommer inte att upphöra i framtiden. Men när vi vet detta, varför tror vi fortfarande på den evidensbaserade medicinen, när evidensbasen är helt fördomsfull? En utomstående observatör som bara tittar på alla publicerade uppgifter kommer att dra slutsatsen att läkemedlen är mycket, mycket effektivare än vad de är i verkligheten. Men om man påpekar detta i akademiska kretsar, så stämplar folk en som en kvacksalvare, som inte ”tror på bevisen”.
Förfalskning av resultat – Eller tänk på exemplet med registrering av primära resultat. Före år 2000 behövde företag som genomförde prövningar inte deklarera vilka slutpunkter de mätte. Så de mätte många olika resultat och tog helt enkelt reda på vilket som såg bäst ut och förklarade sedan att studien var framgångsrik. Ungefär som att kasta ett mynt, titta på vilken av dem som kom upp mest och säga att de stödde den vinnande sidan. Om man mätte tillräckligt många utfall, var något tvunget att komma upp positivt.
År 2000 agerade regeringen för att stoppa detta hyckleri. De krävde att företagen skulle registrera vad de mätte i förväg. Före 2000 visade 57 procent av försöken ett positivt resultat. Efter 2000 var det ynka 8 procent som visade goda resultat. Ännu fler bevis för att evidensbasen är fullständigt korrumperad av kommersiella intressen, och att de akademiska läkare som blev rika på det underförstått tillät korruption eftersom de vet att man inte biter den hand som föder en
”Advertorials” – Eller detta exempel på en översiktsartikel i NEJM som visade att frakturer som orsakades av de lukrativa bisfosfonatläkemedlen var ”mycket sällsynta”. Läkemedelsföretagen betalade inte bara massor av konsultarvoden till läkarna, tre av författarna till denna översikt var heltidsanställda! Att tillåta att en annons publiceras som bästa vetenskapliga fakta är skandalöst. Läkare som litar på att NEJM publicerar kvalitativa, opartiska råd har ingen aning om att denna översiktsartikel är ren reklam. Ändå anser vi fortfarande att NEJM är toppen av evidensbaserad medicin. I stället har det blivit en vinstbaserad publicering, vilket alla redaktörer för tidskrifterna tyvärr inser. Mo money = better results.
Pengar från reprints – Orsakerna till detta problem är uppenbara för alla – det är vansinnigt lönsamt för tidskrifter att ta emot pengar från Big Pharma. Tidskrifter vill bli lästa. Därför försöker de alla få en hög Impact Factor (IF). För att göra detta måste du bli citerad av andra författare. Och ingenting höjer betygsättningen som en stor succé producerad av Big Pharma. De har kontakterna och säljkåren för att göra vilken studie som helst till ett landmärke. En mindre uppenbar fördel är de avgifter som genereras när Big Pharma köper artiklar för nytryck. Om ett företag publicerar en artikel i NEJM kan de beställa flera hundra tusen exemplar av artikeln som distribueras till intet ont anande läkare överallt. Dessa avgifter är inte obetydliga. Massachusetts Medical Society, som är utgivare av NEJM, får 23 % av sina inkomster från nytryck. The Lancet – 41 %. American Medical Association – hela 53 %. Det är inte konstigt att dessa tidskrifter är beredda att sälja sina läsare (vanliga läkare) i onödan. Det lönar sig. Vem behöver journalistisk etik när det finns en Mercedes på uppfarten? Mer pengar, baby. Mo money.
Stickning av tidskriftsredaktörer – En nyligen genomförd studie av Liu et al i BMJ kastar mer ljus över problemet med korrupta tidskrifter. Korrumperade tidskriftsredaktörer. Redaktörer spelar en avgörande roll när det gäller att bestämma den vetenskapliga dialogen genom att avgöra vilka manuskript som publiceras. De bestämmer vilka de sakkunniga granskarna är. Med hjälp av Open Payments-databasen tittade de på hur mycket pengar redaktörerna för de mest inflytelserika tidskrifterna i världen tog emot från industriella källor. Detta inkluderar betalningar för ”forskning”, som i stort sett är oreglerade. Som tidigare nämnts består mycket ”forskning” av att åka till möten på exotiska platser. Det är lustigt hur många konferenser som hålls i vackra europeiska städer som Barcelona och hur få som hålls i brutalt kalla Quebec City.
Av alla tidskriftsredaktörer som kunde bedömas hade 50,6 % tagit emot pengar. Den genomsnittliga betalningen 2014 var 27 564 dollar. Var och en. Detta inkluderar inte ett genomsnittligt belopp på 37 330 dollar som gavs för ”forskningsbetalningar”. Andra särskilt korrupta tidskrifter är:
Detta är något skrämmande. Varje redaktör för Journal of the American College of Cardiology fick i genomsnitt 475 072 dollar personligen och ytterligare 119 407 dollar för ”forskning”. Med 35 redaktörer blir det ungefär 15 miljoner dollar i mutor till läkare. Inte undra på att JACC älskar läkemedel och apparater. Det betalar räkningarna för privatskolorna. Mer pengar = vi publicerar dina falska studier åt dig. Mo money, baby, mo money.
Publication Bias – Den evidensbas som EBM är beroende av är helt partisk. En del människor tror att jag verkligen är anti-Pharma, men det är inte riktigt sant. Stora läkemedelsföretag har en skyldighet gentemot sina aktieägare att tjäna pengar. De har ingen skyldighet gentemot patienterna. Läkare däremot har en skyldighet gentemot patienterna. Universiteten har en skyldighet att förbli opartiska.
Det är läkarnas och universitetens misslyckande med att hålla sina giriga tassar borta från Big Pharma-pengarnas korrumperande inflytande som är problemet. Om Big Pharma tillåts spendera massor av dollar för att betala läkare, universitet och professorer, så bör de göra det för att maximera sina vinster. Det är deras uppdrag. Läkare älskar att skylla på de stora läkemedelsföretagen eftersom det tar bort människors blick från det verkliga problemet – många läkare som tar emot pengar från vem som helst som betalar. Det är inte läkemedelsindustrin som är problemet. Det är mutor till universitetsläkare som är problemet – ett problem som lätt kan åtgärdas om den politiska viljan finns.
Tänk på den här studien. När forskarna tittade på studier inom området neurodegenerativa sjukdomar tittade de på alla studier som påbörjades men aldrig avslutades eller publicerades. Ungefär 28 procent av studierna kom aldrig i mål. Det är ett problem. Om alla studier som inte ser lovande ut för läkemedelskandidater inte publiceras, verkar det som om läkemedlen är långt mycket effektivare än de egentligen är. Men den publicerade ”bevisbasen” skulle felaktigt stödja läkemedlet. Faktum är att det var fem gånger vanligare att läkemedelssponsrade studier inte var publicerade.
Föreställ dig att du har en tävling i myntkastning. Anta att en spelare som heter ”Big Pharma” väljer krona och krona och även betalar den som kastar myntet. Varje gång myntkastaren drar upp klave räknas inte resultaten. Varje gång det kommer upp krona räknas det. Detta händer 28 procent av gångerna. I stället för en 50/50-fördelning av krona och klave är det nu snarare en 66/34-fördelning av krona och klave. Så ”evidensbaserad medicin”-älskaren hävdar att det är mycket troligare att det blir krona än klave, och skäller ut människor som inte tror på resultaten som ”vetenskapsfientliga”.
Evidensbaserad medicin är helt och hållet beroende av att det finns en tillförlitlig bas av bevis (studier). Om evidensbasen manipuleras och betalas är EBM som vetenskap helt värdelös. Faktum är att just de redaktörer vars hela karriär har varit EBM har nu upptäckt att den är värdelös. Röker vd:n för Phillip Morris (tillverkare av Marlboro-cigaretter)? Det säger allt man behöver veta om hälsoriskerna. Tror redaktörerna för NEJM och Lancet på EBM längre? Inte alls. Så det bör inte vi heller göra. Vi kan inte tro på evidensbaserad medicin förrän bevisen har rensats från det korrumperande inflytandet från kommersiella intressen.
Finansiella intressekonflikter (COI), även kända som gåvor till läkare, är en väl accepterad praxis. En nationell undersökning i New England Journal of Medicine 2007 visar att 94 % av läkarna hade kopplingar till läkemedelsindustrin. Detta sossetåg går bara i en riktning. Från Big Pharma till läkarnas plånböcker. Visst kan Big Pharma helt enkelt betala läkarna direkt, och det gör de i stor utsträckning. Det är ingen överraskning att läkarstudenter med mer exponering för läkemedelsrepresentanter utvecklar en mer positiv inställning till dem. Många medicinska fakulteter har begränsat exponeringen av läkarstudenterna som svar på detta, men har avböjt att själva hoppa av sossetåget. Det finns ett enkelt samband mellan hur framstående en läkare är (fler publicerade artiklar – nästan alltid akademiska läkare och professorer) och hur mycket pengar de tar emot från Big Pharma. Mer framträdande = mer pengar. Vidare finns det en ”tydlig och stark koppling” mellan att ta emot industrins pengar och att minimera risken för biverkningar av läkemedel. Vadå, trodde du att människor undervisar vid prestigefyllda institutioner som universitet för mänsklighetens bästa? Kanske var det därför de gick dit, men det är inte därför de stannar. De kom för vetenskapens skull. De stannade för pengarna.
Så här är en fördömande lista över alla problem med EBM
- Selektiv publicering
- Förfalskade resultat
- Advertorials
- Republikationsintäkter
- Stickning av tidskriftsredaktörer
- Publikationsbias
- Finansiella intressekonflikter
.
När medicinens evidensbas är köpt och betald, dör människor. Det är så läkare har skapat denna opioidkris som dödar tusentals människor. Läkemedelsföretag vill betala läkare, precis som drogherrar vill betala domare och poliser. Läkare, som är människor, bör vidta skyddsåtgärder mot denna frestelse. Tyvärr har läkare och universitet varit villiga deltagare i detta spel där man dödar för att tjäna pengar. Vi måste sätta stopp för det nu. Sluta med korruptionen på universiteten. Stoppa mutorna till läkarna.
Dr Aseem Malhotra kommer att tala om just denna fråga i Europaparlamentet på torsdag.