Patienter med andningssvikt bör intuberas endotrakealt och förses med mekanisk respirator. Intubation och insättning av kärlkatetrar ska inte fördröjas utan utföras försiktigt samtidigt som man noga övervakar hjärtrytmen med avseende på ventrikelflimmer.
Måla kärntemperaturen med hjälp av en ösofagus-, rektal- eller blåstermometer med låg avläsning. Tympanthermometrar är opålitliga vid djup hypotermi och bör inte användas. Om man använder en rektal sond kan införandet i avföring ge falskt låga värden.
Detektera om en kall patient är djupt eller lindrigt hypotermisk. Djupt hypotermiska patienter uppvisar stupor eller hjärtrytmrubbningar (oavsett registrerad temperatur) och en kärntemperatur på 30 °C eller lägre. Mildt hypotermiska patienter kan värmas upp på alla tillgängliga sätt (t.ex. varma filtar, avlägsna kalla, våta kläder) eftersom risken för hjärtrytmrubbningar är låg. Ytlig återuppvärmning är adekvat i dessa fall, men den är ineffektiv vid mycket låga kroppstemperaturer och medför en ytterligare risk för temperatur efter fall och chock sekundärt till perifer vasodilatation.
Ta bort alla våta kläder och byt ut dem mot varma, torra material.
Försvunnen hypotermi är en riktig nödsituation, som berättigar till samma resurskrävande återupplivning som en myokardinfarkt. Behandlingen ska inriktas på att bibehålla eller återställa hjärtperfusionen; maximering av syretillförseln är indicerad under en längre period tills kärntemperaturen är minst 32 °C.
Försök inte att återuppliva patienten med frusen bröstkorg där kompressioner inte är möjliga.
Hantera patienter som identifierats med djup hypotermi med försiktighet och vidta omedelbara åtgärder för att förhindra degenerering av hjärtaktiviteten till malign dysrytmi.
Många författare har tidigare förespråkat profylaktisk bretylium i fall av allvarlig hypotermi när spontan konvertering till ventrikelflimmer är möjlig. Denna rekommendation berodde på begränsad framgång av sådan behandling både i kontrollerade djurstudier och i anekdotiska rapporter från människor. Enligt US Food and Drug Administration drogs bretylium tillbaka från marknaden 2011. I en översyn från 2014 görs ingen rekommendation om bretylium eller andra antidysrytmika på grund av otillräckliga bevis. Hjärtrytmrubbningar börjar utvecklas vid en kärntemperatur på 30 °C. Mottagligheten för ventrikelflimmer är störst under en kärntemperatur på 22 °C. Bretylium (5 mg/kg initialt) rekommenderades av vissa författare för alla hypotermiska patienter som uppvisar signifikant ny ventrikelektopi eller öppen dysrytmi. Bretylium har dock upphört att tillverkas av alla tillverkare, vilket har resulterat i en världsomspännande brist och har varit otillgängligt för de flesta centra sedan 1999.
Initiera uppvärmt, fuktat syre, ge uppvärmd intravenös saltlösning och placera uppvärmda filtar eller värmelampor runt en hypotermisk patient.
Och även om många texter föreslår att intravenösa vätskor ska värmas upp till 45 °C, är detta temperaturval baserat på bekvämlighet av tidigare studiedesigns snarare än på några säkra bevis. En studie där man använde vätskor som var uppvärmda till 65 °C visade större effektivitet vid behandling av svår hypotermi. Akutmottagningar som rutinmässigt behandlar hypotermi kan förvara filtar och vätskepåsar för intravenösa vätskor i en gemensam värmare. I brådskande situationer kan intravenösa vätskor som inte innehåller druvsocker eller blod värmas upp i en mikrovågsugn. När dessa enkla åtgärder har tillämpats kan man överväga svårare återuppvärmningsbehandlingar.
En patient som inte blir progressivt kallare, är vid medvetande och har en perfuserande hjärtrytm behöver kanske inte intensivt ingripande utöver de metoder som redan har diskuterats.
Debatten handlar om ingripanden för patienter som försämras, är komatösa, har icke-perfuserande rytm eller verkar döda. De flesta texter förespråkar aggressiv behandling av svårt hypoterma patienter och baserar rekommendationen på anekdotiska rapporter om framgång.
Forskare bekräftade nyligen rättfärdigandet av aggressiv behandling i en 16-årig longitudinell granskning av djup hypotermi. I denna serie av 32 schweiziska patienter med hypotermi och hjärtstillestånd återupplivades 15 patienter med aggressiva tekniker, och alla 15 patienterna uppvisade fullständig neurologisk återhämtning.
I en äldre genomgång noterades att återuppvärmning vid hastigheter på mer än 2°C/h minskade dödligheten jämfört med långsammare hastigheter.
Den optimala uppvärmningsstrategin är svårfångad. Vissa har postulerat att det kan vara fördelaktigt att snabbt värma upp en patient till 33 °C och hålla honom eller henne vid den temperaturen och använda hypotermi terapeutiskt som om han eller hon var en patient med hjärtstopp.
Optimala återuppvärmningstekniker beror på patientens tillstånd, vårdpersonalens förmåga och tillgången till vård och uppvärmningsanordningar på sjukhus. Om kroppens kärntemperatur inte reagerar på uppvärmningsförsök måste underliggande infektion eller endokrina störningar övervägas.
För enkelhetens skull kan aggressiva uppvärmningsmetoder kategoriseras som långsamma, måttliga eller snabba. Långsam återuppvärmning ger värme från 17-30 kcal/h, vilket motsvarar en temperaturökning med 0,3-1,2 °C/h. (Jämförelser är något svåra eftersom olika undersökningsgrupper använde olika mätningar av värmetillväxten). Långsamma återuppvärmningsmetoder inkluderar IV-lösningar som värms upp till 45 °C (17 kcal/h), uppvärmt, fuktat syre via mask (30 kcal/h eller 0,7 °C/h), uppvärmda filtar (0,9 °C/h) och uppvärmt, fuktat syre via endotrakealtubus (1,2 °C/h). Om de är intakta ger patientens endogena fysiologiska mekanismer (förutom rysningar) liknande uppvärmningshastigheter (30 kcal/h).
Moderata uppvärmningsmetoder ger värme vid cirka 3°C/h. Metoderna omfattar uppvärmd magsköljning (2,8 °C/h), intravenösa lösningar uppvärmda till 65 °C (2,9 °C/h) och peritonealsköljning med 45 °C varm vätska vid 4 l/h (70 kcal/h eller 3 °C/h).
Snabba återuppvärmningsmetoder ger värme på nivåer högre än 100 kcal/h. Metoderna omfattar thoraxsköljning med 500 mL/min (6,1 °C/h), kardiopulmonell bypass (400 kcal/h eller 18 °C/h), thoraxsköljning med 2 L/min (19,7 °C/h), ECMO och AV-dialys (1-4 grader i timmen och nedsänkning i varmt vatten ).
I jämförelse med detta ger endogena rysningar en återuppvärmning med en hastighet på 300 kcal/h. Ingen icke-invasiv teknik återuppvärmer så snabbt som helkroppsdykning i varmt vatten. Denna nedsänkning, som är känd som Hubbard tank-tekniken, har framgångsrikt återuppvärmt människor med svår hypotermi. Det är dock viktigt att effektiviteten av varmvattenbad för hypotermiska patienter är kontroversiell. Nedsänkning i varmt vatten rekommenderades inte av en expertpanelsgranskning från 2014 på grund av oro för efterfall av kärntemperaturen och risken för kardiovaskulär kollaps.
Defibrillering är också svårt; defibrillering är dock sannolikt meningslös när patientens kärntemperatur sjunker under 30 °C.
Initiera HLR för hypoterma patienter som försämras till ventrikelflimmer. Dessa patienter motiverar också omedelbar viktbaserad defibrillering (2 J/kg).
Överväg att inleda kardiopulmonell bypass vid alla fall av ventrikelflimmer eller djup hypotermi med försämring. Patienter med denna grad av hypotermi har optimerade resultat med förfaranden som kardiopulmonell bypass och pleurasköljning. Dessa metoder är dock invasiva, ofta otillgängliga och används sällan, och som sådana är de föremål för användarens oerfarenhet.
Ventrikelflimmer bör omedelbart behandlas med defibrillering, trots att de flesta andra dysrytmier korrigeras med enbart uppvärmning. Om de första försöken till defibrillering misslyckas bör ytterligare försök till defibrillering och antiarytmiska intravenösa läkemedel avbrytas tills patienten har värmts upp till över 30 °C. Under detta intervall fortsätter det grundläggande livsuppehållandet. Om kammarflimmer kvarstår trots återuppvärmning rekommenderar de nuvarande AHA-riktlinjerna administrering av amiodaron.
Och även om studier inom akutmedicin saknas, värmer hjärt- och thoraxkirurger som inducerar hypotermi för att utföra ingrepp med öppet hjärta patienterna dagligen upp med hjälp av öppen hjärtmassage med uppvärmd koksaltlösning. Därför kan ett desperat fall av allvarlig hypotermi motivera att man överväger att direkt återuppvärma hjärtat via öppen thorakotomi på akutmottagningen med öppen hjärtmassage.
Cardiothoracic bypass har använts med framgång för att behandla fall av hypotermi som uppträder vid hjärtstillestånd. För att vara framgångsrik måste bypasset utföras snabbt. Om en fördröjning förväntas kan läkaren påskynda bypasset under en övergångsperiod genom att placera cordis-katetrar i patientens femoralven och artär. Det kan vara nödvändigt att skära upp ljumskarna för att underlätta en sådan placering; om det är nödvändigt att skära upp dem, utför dem utan att tveka. Om bypass inte är tillgängligt eller försenat finns två tidigare beskrivna metoder för intern återuppvärmning: uppvärmd thorakal lavage och arteriovenöst (AV) uppvärmt motströmsutbyte.
Extrakorporeal membranoxygenering (EMCO) för bloduppvärmning finns tillgänglig på vissa akutmottagningar i Europa och i USA och kan bli ett gångbart alternativ till andra metoder för kardiopulmonell bypass om akutläkare blir kunniga i användningen av dessa metoder. Om det finns tillgängligt är venoarteriell ECMO att föredra framför andra bypassmetoder eftersom det ger blodsyresättning med cirkulation.
Litteraturen beskriver 2 metoder för bröstkorgsköljning; den enklaste metoden använder tillgänglig utrustning och ger återuppvärmningshastigheter som är likvärdiga med kardiopulmonell bypass.
Tekniken innebär att man placerar 2 vänstersidiga, 38 franska bröstkorgslangar (tredje interkostalrummet mitt i klaviculära linjen och sjätte interkostalrummet mitt i axillära linjen). Isotonisk koksaltlösning, i 3-liters påsar uppvärmda till minst 41 °C, infunderas genom det främre röret med 2 l/min och dräneras sedan genom gravitation via det bakre röret. När uppvärmd koksaltlösning inte fanns tillgänglig, infunderade läkarna framgångsrikt uppvärmt kranvatten.
Vid AV-uppvärmningsmetoden, som utvecklats vid University of Washington, används en modifierad bypass-teknik för snabb återuppvärmning av blodet med hjälp av en vätskeuppvärmare på nivå ett som är välbekant för läkare med erfarenhet av återupplivning vid trauma. Behandlingen är att föredra för patienter med djup hypotermi och markant nedsatt hemodynamisk status eller hjärtstillestånd. AV-uppvärmning kräver en spontan puls, eftersom patientens inneboende blodtryck driver flödet genom motströmsmodulen. (Vid äkta kardiothoraxbypass är en extern pump inbyggd i maskinen.) Katetrar placeras i lårartären och venösa cordis.
När katetrarna är placerade ansluts den arteriella utgången till inflödesporten till en motströmsvärmare på nivå 1, där intravenösa vätskor ansluts. Utflödesporten är ansluten till den femoralvenösa katetern. Vatten cirkulerar, vid en temperatur som är förinställd på nivå 1-enheten, runt den blodinnehållande slangen; blodet värms när det flyter genom motströmsmodulen. AV-metoden har återuppvärmt djupt hypotermiska patienter fem gånger snabbare (39 min jämfört med 199 min) än standardmetoder och har visat sig minska dödligheten.
I en alternativ endovaskulär uppvärmningsteknik förs en kateter in i den nedre vena cava och cirkulerar uppvärmda vätskor. Katetern fungerar som en kylare som är ansluten till en esofageal temperatursond och använder en återkopplingsslinga för att uppnå och bibehålla den programmerade patienttemperaturen. Med denna metod kan kroppstemperaturen höjas med 3 grader per timme. Dessutom är det en invasiv teknik för att höja kärntemperaturen som utnyttjar färdigheter som akutläkare redan är välutbildade och bekväma med.
Vasodilatation ökar det vaskulära utrymmet; följaktligen kräver patienter som varit hypoterma i mer än 45-60 minuter ofta vätskeadministration. Hypotoni bör åtgärdas med volymåterupplivning; inotropa medel, t.ex. dopamin, bör undvikas om inte hypotoni är refraktär mot intravenösa vätskor på grund av den möjliga hjärtstimulering/ektopi som pressorer kan framkalla.
Prober för pulsoximetri som placeras på öronen eller pannan tycks påverkas mindre av den perifera vasokonstriktion i fingrarna som är förknippad med sänkt kroppstemperatur.
Bedömningen bör omfatta en undersökning av hela kroppen för att utesluta lokala köldinducerade skador.
Särskilda problem
Det råder oenighet kring frågan om att förklara döden hos en hypotermisk patient.
En rimlig strategi är att påbörja återupplivning av alla hypoterma patienter såvida inte patienten uppvisar en frusen bröstkorg eller andra uppenbara icke överlevbara skador. En patient kan värmas aggressivt och återupplivas tills kärntemperaturen stiger över 32 °C. Om det då inte finns några livstecken och patienten inte reagerar på avancerade åtgärder för hjärt- och lungräddning kan det vara lämpligt att avsluta återupplivningen.
Det individuella kliniska omdömet är av största vikt i dessa situationer, och variabler som patientens ålder och eventuella komorbida tillstånd måste beaktas. Serumkaliumnivåer kan vara användbara för att avgöra när återupplivningen ska upphöra; patienter med kaliumnivåer på 10 mmol/L eller högre har mycket dåliga resultat.
Det är uppenbart att djup hypotermi kan efterlikna klinisk död. Patienter med djup hypotermi kan dock återupplivas framgångsrikt med goda neurologiska resultat. Ordspråket att ”en patient är inte död förrän den är varm och död” är till viss nytta.
I vissa fall kan långvariga försök att få en patient utan livstecken att nå normal kroppstemperatur vara meningslösa. Om patientens bröstkorg är frusen är återupplivningsinsatser inte nödvändiga.
Fortsatt slutenvård
Medicinska komplikationer till följd av hypotermi resulterar ofta i och nödvändiggör inläggning på sjukhus vid måttlig och svår hypotermi. Svårt hypoterma patienter bör läggas in på en intensivvårdsavdelning där deras andnings- och hjärtfunktion och temperatur kan övervakas noggrant.
Akut lungödem bör behandlas med syrgas, empiriska antibiotika för aspirationspneumoni och diuretika vid behov. I speciella fall där ECMO inleds kan lungödem behandlas samtidigt medan patienten värms upp på nytt.
Frostbit och andra lokaliserade köldskador resulterar i djupa vävnadsskador. Kirurgisk undersökning och debridering kan vara nödvändigt. Påverkade kroppsdelar kan behöva amputeras om gangrän utvecklas. Ett sådant ingrepp utförs vanligen vid ett fördröjt tidsintervall när en avgränsningslinje har förklarat sig själv dagar till veckor senare.
Utvecklingen av rabdomyolys bör övervakas.