Hypoperfusionssymtom förutsäger dåligt hemodynamisk kompromiss och risk för stroke vid vertebrobasilär sjukdom

Hemodynamisk kompromiss har identifierats som en riskfaktor för stroke i samband med cerebrovaskulära ocklusiva sjukdomar som påverkar både den främre1,2 och bakre cirkulationen.3 Medan detta samband bäst har påvisats i studier med kvantitativ bedömning av cerebralt blodflöde med hjälp av avbildning, har andra studier använt kliniska symtom som påstås indikera hemodynamisk försämring som surrogat för hemodynamisk kompromiss.4,5 Kliniska hypoperfusionssymtom definieras vanligen som neurologiska symtom relaterade till (1) byte av position (t.ex. liggande till sittande), (2) ansträngning eller ansträngning eller (3) nyligen genomförd förändring av blodtryckssänkande medicinering. Dessa symtomens giltighet när det gäller att identifiera faktiska flödessvårigheter har dock inte fastställts väl. I denna studie undersökte vi om kliniska hypoperfusionssymtom korrelerade med en bildbaserad bedömning av flödeskompromiss i den prospektiva, observationsbaserade VERiTAS-studien (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke).

Metoder

VERiTAS rekryterade patienter med nyligen inträffad vertebrobasilär transitorisk ischemisk attack eller stroke och ≥50 % aterosklerotisk stenos eller ocklusion som påverkar arteria vertebralis eller basilaris. Detaljerna om studiens utformning och baslinjemässiga egenskaper hos studiekohorten har tidigare publicerats,6,7 och alla data är tillgängliga från motsvarande författare på rimlig begäran. Hemodynamisk status med hjälp av flödet i stora kärl i vertebrobasilära territoriet mättes med hjälp av kvantitativ magnetresonansangiografi (QMRA),8 och patienterna betecknades som lågt, gränslöst eller normalt flöde baserat på regionalt flöde i det distala territoriet, med beaktande av kollaterala kapaciteten, som tidigare rapporterats.6,9 Närvaron av hypoperfusionssymtom i samband med den kvalificerande händelsen bedömdes i förhållande till den kvantitativt bestämda flödesstatusen (normal mot gränslöst/lågt) med hjälp av χ2-analys med Fisher-exact-testet. Receiver operating characteristic curve-analys utfördes genom att undersöka arean under kurvan med hjälp av en logistisk regressionsmodell för att testa hypoperfusionssymtomens noggrannhet när det gäller att förutsäga flödesstatus. Flödesstatus och hypoperfusionssymtom undersöktes som prediktorer för efterföljande risk för stroke med hjälp av Kaplan-Meier-analys med log-rank-statistik. Statistiska analyser utfördes med hjälp av SAS (version 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Resultat

Av de 72 inskrivna försökspersonerna hade 66 data om hypoperfusionssymtom tillgängliga. Baserat på QMRA betecknades 43 försökspersoner som normalt flöde jämfört med 23 försökspersoner som betecknades som lågt flöde (n=16) eller gränsflöde (n=7). Av dessa rapporterade 5 (11,6 %) personer med normalt flöde och 3 (13,0 %) personer med lågt/gränserbjudande flöde minst 1 hypoperfusionssymtom vid en kvalificerande händelse (P=0,99, Fisher exakta test). De specifika hypoperfusionssymtomen var följande: endast lägesförändring (n=2 normalflödande och n=2 lågflödande), nyligen ändrad antihypertensiv medicinering (n=2 normalflödande och n=1 lågflödande), nyligen ändrad antihypertensiv medicinering i samband med ansträngning eller ansträngning (n=1 normalflödande). Symtom på hypoperfusion hade ett positivt prediktivt värde på 37,5 % (95 % KI, 8,5 %-75,5 %) och ett negativt prediktivt värde på 65,5 % (95 % KI, 53,3 %-77,8 %) för status för lågt/gränserbjudande flöde. Analys av mottagarkurvan visade att hypoperfusionssymtom var en dålig indikator på faktisk flödesstatus (area under kurvan = 0,51, 95 % KI, 0,42-0,59). Jämfört med flödesstatus, som starkt förutspådde efterföljande risk för stroke i VERiTAS (P=0,03, log-rank-test; figur ), var hypoperfusionssymtom inte förknippade med strokeutfallet (P=0,87; figur ).

Diskussion

I cerebrovaskulär aterosklerotisk sjukdom i allmänhet och vertebrobasilarisk sjukdom i synnerhet omfattar mekanismerna för transitorisk ischemisk attack och stroke distal hypoperfusion och tromboembolism.10 En noggrann bestämning av hemodynamisk kompromiss i samband med aterosklerotisk stenos kan identifiera de patienter som löper störst risk att drabbas av hypoperfusion och därmed av efterföljande transitorisk ischemisk attack och stroke. Betydelsen av intrakraniell hemodynamisk kompromiss som en riskfaktor för stroke är väl etablerad i karotiscirkulationen1,2 och har nyligen visats i den bakre cirkulationen med resultaten från VERiTAS-studien3 . I VERiTAS-kohorten fann man att patienter med vertebrobasilar sjukdom med försämrat distalt flöde mätt med QMRA hade betydligt högre risk för efterföljande vertebrobasilar stroke, med en 1årig strokerisk på 22 % jämfört med 4 % hos patienter med normalt distalt flöde.3 Den föreliggande analysen av VERiTAS-studiekohorten visar att hypoperfusionssymtom vid kvalificerande händelser dåligt förutspår den faktiska hemodynamiska kompromiss som utvärderas med QMRA, med låga positiva och negativa prediktiva värden. Ännu viktigare är att hypoperfusionssymtomen, till skillnad från den uppmätta flödesstatusen, inte var förknippade med efterföljande risk för stroke vid vertebrobasilar sjukdom.

Såvitt vi vet har inga tidigare studier undersökt noggrannheten hos kliniska hypoperfusionssymtom i förhållande till faktisk mätning av flödeskompromiss. Tidigare strokestudier som har definierat hemodynamisk försämring enbart baserat på hypoperfusionssymtom har haft motstridiga resultat om deras samband med strokerisk. I GESICA-studien (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 rapporterades hemodynamiskt signifikant stenos, enligt definitionen av kliniska hypoperfusionskriterier, hos 28 av 102 inskrivna patienter, och dessa patienter hade större sannolikhet att drabbas av en återkommande stroke eller transitorisk ischemisk attack (60,7 % jämfört med 39,3 %; P=0,009). Av 227 patienter som skrevs in i den medicinska armen av SAMMPRIS-studien (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis) hade dock 31 (13,6 %) hypoperfusionssymtom som kvalificerade sig för händelsen, och den efterföljande 2-åriga strokerisken var oväntat lägre i denna grupp (7,1 %) än hos patienter utan hypoperfusionssymtom (15,1 %).5 Dessutom uppnådde patienter med hypoperfusionssymtom, liksom i hela kohorten, inte heller någon fördel av stentning, med en 2-årig strokerisk på 7,1 % respektive 5,6 %.

Trots post hoc-karaktären av vår analys, begränsningen till sjukdom i den bakre cirkulationen och den relativt lilla stickprovsstorleken, framhäver våra data att kliniska kriterier inte bör antas vara tillförlitliga för att fastställa hemodynamisk kompromiss. Följaktligen är det inte väl motiverat att avfärda den hemodynamiska försämringens roll som en riskfaktor för stroke, eller dess förmåga att identifiera undergrupper som kan gynnas av interventioner för att återställa blodflödet, enbart på grundval av kliniska hypoperfusionssymtom. Metoder för kvantitativ mätning av blodflödet har nu validerats som biomarkörer för strokerisk i främre och bakre cirkulationen och bör inte ersättas av kliniska kriterier.

Slutsatser

Dessa resultat tyder på att hypoperfusionssymtom i sig själva korrelerar dåligt med den faktiska hemodynamiska kompromissen, bedömd med QMRA, och den efterföljande strokerisken vid vertebrobasilär sjukdom, och att de inte är ett tillförlitligt surrogat för flödesmätning.

Acknowledgments

Vi tackar VERiTAS-studiegruppen (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) och tackar Christa Wellman för hjälp med att förbereda figurer.

Fotnoter

.