Huvudvärk efter lumbalpunktion

Mars 31, 2014

Huvudvärk efter lumbalpunktion

Lumbarpunktion är ett förfarande som ofta utförs på akutmottagningen (ED) av både diagnostiska och terapeutiska skäl. Huvudvärk efter lumbalpunktion (LP) är en av de vanligaste komplikationerna vid LP (6 – 36 % incidens) och är i huvudsak en klinisk diagnos baserad på en historia av en duralpunktion och huvudvärkens posturala karaktär med tillhörande symtom. Huvudvärk efter LP som inte behandlas kan dessutom leda till försämrad förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet, och det finns fallrapporter om subduralt hematom, herniation och dödsfall. När det gäller förebyggande och behandling av post-LP-huvudvärk är båda lika viktiga för hanteringen. Nedan följer en diskussion om vilka tekniker och förebyggande åtgärder som är evidensbaserade och vilka som inte är det.

Vad är patofysiologin bakom huvudvärk efter lumbalpunktion?

Det finns två mekanismer som vi tror är orsaken till huvudvärk efter LP:

1. LPs är ett traumatiskt ingrepp, där en nål förs in genom dura för att få tillgång till duralrummet. Efter att nålen dragits ut ur duralrummet kan det finnas ett ihållande ”hål” i dura. Om detta ”hål” är tillräckligt stort kan CSF-vätska läcka ut och orsaka en minskning av CSF-trycket. Man tror att detta tryckfall minskar den vätska som stödjer hjärnan och orsakar drag på hjärnan, vilket ger upphov till huvudvärk.
2. Det finns också teorier om att en minskning av CSF-volymen kommer att orsaka en direkt aktivering av adenosinreceptorer. Denna aktivering leder till vasodilatation av cerebrala kärl som kan orsaka ”cerebral stretching” och resultera i huvudvärk.

Vad finns det för bevis för förebyggande av huvudvärk efter LP?

Nålstorlek: Storleken på det durala punktionsstället är direkt proportionell mot sannolikheten för utveckling av huvudvärk. Förekomst av huvudvärk:

• 16 – 19G nål ≈ 70 %
• 20 – 22G nål ≈ 40 %
• 24 – 27G nål ≈ 12 %

Nålstorleken måste dock vara tillräckligt stor för att dra ut vätska på ett säkert och effektivt sätt och för att mäta exakta öppningstryck. Spinalnålar < 22G kan ge felaktiga mätningar av öppningstrycket och ta så lång tid som 6 minuter att dra ut 2mL CSF, därför är den minsta rekommenderade storleken på nålen för diagnostiska och terapeutiska LP:er 22G

Nålens avfasningsriktning: Durafibrer löper i en longitudinell riktning uppifrån och ned, därför kommer en nålsfas som passerar parallellt med dessa fibrer bara att trycka isär dem snarare än att skära sönder dem, eller hur? :

• 1021 utförda lumbalpunktioner
• Loktangulär riktning = 10,2 % incidens av huvudvärk efter LP
• Parallell riktning = 5,5 % incidens av huvudvärk efter LP
• Slutsats: Det är lämpligt att använda en nål som är parallell till den här typen av nålar: Parallell riktning på nålens avfasning minskar förekomsten av huvudvärk efter LP

Stylet Replacement: Det kan leda till ökad incidens av huvudvärk efter LP. Teorin är att en tråd av arachnoid, som kan komma in i nålen med den utflödande CSF under LP och vid avlägsnande av nålen, träs tillbaka genom dura för att ge upphov till långvarigt CSF-läckage :

• 600 LPs utförda
• 300 hade bytt stilett jämfört med ej bytt innan spinalnålen drogs ut
• Förekomsten av huvudvärk efter LP var 16 % i gruppen som inte hade bytt stilett jämfört med 5 % i gruppen som hade bytt stilett
• Slutsats: Slutsats: Byte av stylet innan spinalnålen dras ut minskar förekomsten av huvudvärk efter LP

Bäddvila efter LP: Minskar sängvila efter LP incidensen av huvudvärk efter LP?

• Cochrane Review
• 12 studier (1519 deltagare)
• Ingen gynnsam effekt på incidensen av huvudvärk efter LP med sängläge jämfört med omedelbar mobilisering (26,4 % vs 20,5 %; RR 1,30)
• Slutsats: Det finns ingen skillnad i incidensen av huvudvärk efter LP med tidig mobilisering jämfört med sängvila efter LP

En systematisk översikt som tittade på sängvila jämfört med tidig mobilisering efter LP och som tittade på OR av huvudvärk efter LP visade:

• Alla huvudvärk (11 studier; 1693 patienter) = OR 1.1
• Postural huvudvärk (8 studier; 1254 patienter) = OR 1,2
• Svår postural huvudvärk (8 studier; 1342 patienter) = OR 1,1
• Slutsats: Slutsats: Sängvila oavsett varaktighet efter LP minskar inte förekomsten av huvudvärk efter LP

Antal LP-försök: Patofysiologiskt sett är det logiskt att ju fler försök till LP som görs, desto större är sannolikheten att en person drabbas av huvudvärk efter LP. Eftersom huvudvärk efter LP är sekundär till ihållande CSF-läckage, är det mer sannolikt att patienten läcker CSF och lider av huvudvärk ju mer trauma som orsakas av vårdgivaren. Vad finns det för bevis?

• Ingen studier har hittills genomförts för att jämföra ett försök jämfört med flera försök

Volym av avlägsnad CSF-vätska: Är volymen av borttagen CSF en riskfaktor för huvudvärk efter LP?

• 501 LPs utförda
• Frågeformulär till patienter
• Medelvärde för avlägsnad CSF 12,9 ml utan huvudvärk efter LP jämfört med 12,4 ml med huvudvärk efter LP (inte statistiskt signifikant)
• Slutsats: Slutsats: Volym av CSF var inte en riskfaktor för huvudvärk efter LP

Patientens position: Är en sittande kontra lateral decubitus position en skillnad i incidensen av post LP huvudvärk?

• Cochrane Review
• 2 studier med 120 patienter
• Ingen skillnad mellan positionerna när det gäller incidensen av huvudvärk efter LP (RR 0,86)
• Slutsats: Slutsats: Positionen som LP utförs gör ingen skillnad i post LP-huvudvärk

IVF före lumbalpunktion: Minskar förekomsten av huvudvärk efter LP?

• 100 patienter med CT myelografi
• 2 L IVF 2 timmar före ingreppet vs ingen IVF (RR 0,9)
• Slutsats: IVF före LP minskar inte incidensen av huvudvärk efter LP, men kan minska varaktigheten av huvudvärk > 24 timmar.

Vad finns det för evidens för behandling av huvudvärk efter lumbalpunktion?

Förtida hydrering efter LP: Minskar administreringen av vätska efter LP förekomsten av huvudvärk efter LP?

Endast en studie undersökte detta:

• 100 patienter som fått en LP utförd
• Patienterna ombads att dricka oral vätska 1,5 liter jämfört med 3,0 liter efter LP
• 64 % hade ingen huvudvärk efter LP i båda grupperna
• Begränsning: Endast oral vätsketillförsel efter LP utvärderad
• Slutsats: Oralt vätskeintag efter LP verkar inte minska förekomsten av huvudvärk efter LP

Koffein: Förbättrar intravenöst koffein huvudvärk efter LP?

• IV koffein gavs till 41 patienter
• Persisterande huvudvärk 1-2 timmar efter administrering
• Absolut riskminskning på 0,68 (NNT 1,6)
• Begränsning: Hög återkomst av huvudvärk (30 %)
• Slutsats: IV koffein 500 mg ger en tillfällig förbättring av symtomen för huvudvärk efter LP
• En varning: En kopp kaffe innehåller cirka 50-100 mg koffein och läskedrycker innehåller 35-50 mg

Profylaktisk blodplåster:

Det uppmärksammades tidigt att patienter med ”traumatiska tappar” eller ”blodiga tappar” hade en lägre förekomst av huvudvärk efter LP. Man har teoretiserat att detta kan bero på att patientens eget koagulationssystem hjälper till att bilda ett plåster över det hål som nålen skapat i dura. När huvudvärken efter LP redan har börjat kan ett blodplåster som görs genom att injicera 10-30 ml av patientens blod i epiduralrummet leda till att symtomen försvinner i 85-98 % av fallen om det görs under de första 24 timmarna. Detta beror sannolikt på blodets koagulerande effekt på den durala kompromissen. Det är logiskt att användning av profylaktisk blodplåstring omedelbart efter avslutat ingrepp skulle bidra till att förebygga huvudvärk efter LP. Uppgifterna är dock motstridiga. Detta beror sannolikt på att de studier som har tittat på profylaktisk blodplåstring har begränsat den använda blodmängden till 2-3 ml, vilket kan vara otillräckligt. Uppgifterna stöder i hög grad blodplåstring när huvudvärken väl har börjat.

Slutsats: En blodplåster på minst 10 – 30 ml är ganska effektiv vid behandling av huvudvärk efter LP

Take Home Messages

Vad hjälper till att förebygga huvudvärk efter LP:

1. 20 – 22G nålar verkar vara den optimala storleken för diagnostiska/terapeutiska LPs hos vuxna
2. Nålens fas parallellt med duralfibrerna
3. Uppdatering av stilett innan spinalnålen dras tillbaka
4. Förtida ambulation, INTE ligga platt efter ingreppet
5. Antal LP-försök (Aldrig studerat, men patofysiologiskt vettigt)

Vad hjälper INTE till att förebygga huvudvärk efter LP:

1. Volym av CSF avlägsnad
2. Patientposition
3. IVF före LP, men kan minska varaktigheten av huvudvärk som är > 24 timmar

Behandling:

1. Oral hydrering efter lumbalpunktion förbättrar inte behandlingen (skulle vilja se en studie med IVF)
2. Evidensen är svag, men IV eller oralt koffein förbättrar huvudvärk efter LP, men med en hög recidivfrekvens
3. Blodplåster är en effektiv behandling för huvudvärk efter LP

1. Ahmed SV et al. Huvudvärk efter lumbalpunktion: Diagnos och behandling. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurology 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache. En prospektiv studie av 1021 spinalanestesier. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: En randomiserad prospektiv studie av 600 patienter. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture and Fluids for Preventing Post-Dural Puncture Headache. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. Förebygger sängvila huvudvärk efter lumbapunktur? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurology 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. Effekten av uttorkning på biverkningarna av metrizamidmylografi. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Our Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myt: Vätskor, sängvila och koffein är effektiva för att förebygga och behandla patienter med huvudvärk efter lumbalpunktion. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

För mer information om detta ämne, se:

• Ken Milne på SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman på ERCast: The Subarachnoid Enigma

Följande två flikar ändrar innehållet nedan.

• Bio
• Senaste inlägg

Nick Spampinato

PGY-1 akutläkare vid University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM gästmedarbetare och författare

Nästa inlägg av Nick Spampinato (se alla)

• Huvudvärk efter lumbalpunktion – 31 mars, 2014