En 35-årig kvinna förs till akutmottagningen med ambulans efter att ha varit den fastspända föraren i ett fordon som kördes på bakifrån i låg hastighet. Hennes enda anmärkningsvärda skada är en komplicerad tunga som uppstod när hon bet sig i tungan under kollisionen. Det finns en måttlig blödning som ambulanspersonalen inte kunde kontrollera helt, men patienten bibehåller sina luftvägar.
Utbildningsmål:
Efter att ha utvärderat den här artikeln kommer deltagarna att kunna:
1. Utveckla strategier för att avgöra vilka tunga lacerationer som ska repareras och vilka som inte ska
2. Införliva strategier i praktiken för effektiv reparation av lingual lacerationer
3. Utveckla säkra strategier för att åtgärda lingual lacerationer
En 35-årig kvinna förs till akutmottagningen med ambulans efter att hon var den fastspända föraren i ett fordon som blev påkörd bakifrån i låg hastighet. Hennes enda anmärkningsvärda skada är en komplicerad sårskada på tungan som uppstod när hon bet sig i tungan under kollisionen. Det finns en måttlig blödning som ambulanspersonalen inte kunde kontrollera helt, men patienten bibehåller sina luftvägar.
Skador på tungan är inte en sällsynt presentation på akutmottagningen, och de uppkommer ofta efter kramper, trubbiga trauman (motorfordonskrockar) eller fallolyckor. Det är viktigt att hantera dessa skador på rätt sätt för att bevara tungans funktion när det gäller att manipulera mat, underlätta sväljning och artikulera tal. Med detta sagt kompliceras besluten om hantering av motstridiga rekommendationer i den oral-maxillofaciala litteraturen och en brist på tydlig konsensus om vilka lacerationer som bör repareras.
Som vid i stort sett alla skador som man möter på akutmottagningen är bedömningen av luftväg, andning och cirkulation den första prioriteringen. Betydande tunga lacerationer kan skapa luftvägssvårigheter, särskilt om den linguala artären är lacererad. Akutläkaren måste upprätta en slutgiltig luftväg om det finns ett problem på grund av blödning. Hemostas kan ofta uppnås med tryck, kyla, inaktivitet eller, om detta saknas, suturering av lacerationen.
När man går vidare till lacerationsreparation finns det flera metoder för att uppnå effektiv anestesi. För enklare eller mindre lacerationer kan området täckas med en 4 % lidokainindränkt gasbinda i 5-10 minuter. Lokal infiltration med lidokain med adrenalin är ett annat alternativ. För större eller mer komplicerade lacerationer kan en blockering av den nedre alveolärnerven eller den lingualnerven vara effektivare.
Och även om medveten sedering är ett övervägande kunde vi utföra nervblockeringarna enkelt med adekvat anestesi. Under reparationsförloppet krävde patienten en upprepad nervblockering vilket gjorde att vi kunde avsluta reparationen med adekvat anestesi. Genom att lägga till ett långverkande lokalbedövningsmedel kan man ha undvikit behovet av att blockera patienten på nytt. Det bästa med att känna till dessa nervblockeringar är att de gör det möjligt att undvika medveten sedering hos en patient där medveten sedering kan förvärra eventuella luftvägsproblem i samband med lingual- och ansiktsskador.
Vad ska repareras på akutmottagningen
Primär reparation på akutmottagningen bör övervägas för tungans skärsår med följande egenskaper:
-Besiktigande sår
-Stora klaffar
-Persisterande blödning
-Större än 1 cm
-Gapande i vila
-U-formad
Kompletta eller partiella amputationer bör föranleda konsultation med mun-, käk- och ansiktskirurgi eller öron- och nässkatekirurgi för replantation eller reparation på operationssalen. Enkla, linjära lacerationer på tungans dorsum läker i allmänhet bra utan suturering. Dessutom läker de flesta tungans skärsår hos barn också utan ingrepp.
När såret är tillräckligt bedövat ska det inspekteras noggrant. Vissa genomgående lacerationer är kanske inte omedelbart uppenbara. Dessutom måste eventuella tandfragment identifieras och avlägsnas för att inte främja infektion. Noggrann spolning rekommenderas.
Inferior Alveolar Nerve Block (Bild 2)
Inferior alveolar nerv är den största grenen av den tredje divisionen av trigeminusnerven (V3 eller mandibularnerven). Den täcks av den yttre pterygoidmuskeln när den går ner och passerar mellan mandibelns ramus och det sphenomandibulära ligamentet och går in i foramen mandibularis i mandibelns ramus. Den ligger då i den pterygomandibulära triangeln. Lingualnerven är den andra grenen av mandibularisnerven och löper ytligt till den inre pterygoidmuskeln och går in i tungbasen lingalt till den tredje molaren. I praktiken är det vanligt att lingualnerven och den nedre alveolärnerven blockeras tillsammans med ett tillvägagångssätt och ger anestesi för:
- Underkäkskroppen och den nedre delen av ramus
- Underkäkständerna på den sida som blockeras
- Den främre två-tredjedelar av tungan
- Gingivan på mandibelns lingual- och labialytor på den sida som är blockerad
- Slemhinnan och huden på underläppen och hakan
Patienten ska placeras upprätt, antingen i en tandläkarstol eller med huvudet i kontakt med baksidan av båren. Den främre gränsen av mandibulära ramus ska palperas med tummen och den största konkaviteten (coronoid notch) ska identifieras. Ramus grips med tummen placerad intraoralt på coronoid notch och pekfingret placerat extraoralt bakom ramus så att den pterygomandibulära triangeln kan friläggas.
Sprutans pipa ska vara parallell med tändernas ocklusiva ytor och vara i linje mellan den första och den andra molar premolaren på motsatt sida. Nålen riktas mot den pterygomandibulära triangeln med ingångspunkten ungefär 1 cm över den ocklusala ytan på molarerna. Benet bör kontaktas ungefär inom 2,5 cm från insticket (den bakre väggen av den mandibulära sulcus). Nålen ska dras tillbaka något, aspireras och, om inget blod återkommer, injiceras 1-2 ml bedövningsmedel. Lingualnerven kan bedövas genom att injicera flera milliliter bedövningsmedel samtidigt som nålen dras tillbaka, men med tanke på dess närhet till den nedre alveolärnerven uppnås vanligen framgångsrik anestesi enbart med ovanstående teknik.
Benen måste kontaktas vid den första nålplaceringen. Om detta inte sker innebär det vanligen att insättningen är för posteriort, och injektionen kan resultera i infiltration av parotidkörteln och anestesi av ansiktsnerven. Om benet inte känns kan nålen omdirigeras mer lateralt.
Lingual nervblockering (bild 3)
En del referenser rapporterar att om man inte har uppnått adekvat anestesi kan man försöka blockera lingualnerven. Lingualnerven ligger inferior och medial till den mandibulära 3:e molaren alveolus. Tillvägagångssättet visualiseras i bild 3.
Hur man reparerar (bilder 4-6)
För att hålla tungan i protrusion kan den hållas manuellt med gasväv, gripas med handduksklämmor eller hållas i protrusion med en stor sutur (t.ex,
Absorberbara suturer, t.ex. kromtarm, bör användas för primär reparation. Nylonsuturer har
skarpa ändar och kan irritera munslemhinnan. Flera metoder för stängning har beskrivits. Enkla avbrutna suturer med breda marginaler kan användas för att stänga alla tre skikten (dorsalt epitel, muskulös mukosa, ventralt epitel) med en enda sutur. Vid en teknik med två lager stängs halva tjockleken överst med en sutur och halva tjockleken underst med en andra sutur. Slutligen kan muskelslemhinnan stängas med en nedgrävd absorberbar sutur och de ytliga epitelskikten lämnas att läka utan suturer.
Tongsuturer lossnar ofta, absorberas snabbt eller faller ut, så de behöver inte avlägsnas. Patienterna bör rådas att hålla sig till en mjuk diet i 2-3 dagar och försiktigt svänga och spotta med en antiseptisk munsköljning (t.ex. munsköljning med utspädd peroxid) dagligen. Förutsatt att det sker adekvat spolning är graden av sårinfektion låg, och de flesta författare rekommenderar inte rutinmässig antibiotika.
Fallets slutsats
Då såret var gapande, delade tungan i två delar och hade en ihållande blödning valde vi att suturera igen det. Anestesi erhölls med bilaterala inferior alveolar nervblockader och såret stängdes med en tvålagsteknik med effektiv hemostas och ett bra kosmetiskt resultat. Vid uppföljningen skickade patienten oss bilder av sin reparerade tunga. Hon har fortsatt anestesi och problem med smaken i den främre delen av tungan flera månader efter skadan och reparationen.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Avancerad hantering av sårskador. Emerg Med Clin North Am. Feb 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Tongue lacerations. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Bör mindre slemhinnor i tungan sutureras hos barn? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Oralt trauma på akutmottagningen. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Kliniska förfaranden inom akutmedicin. Philadelphia: Saunders Elsevier