Dela
När opioidepidemin rasar på, möter vissa läkare problemet direkt genom att titta i spegeln – minska mängden opioider och opioidrecept som ges ut efter operationer, inklusive kejsarsnitt.
Anestesiologen Eric Chiang, MD, står i frontlinjen och hjälper till att leda en förändring av de smärtmediciner som förskrivs efter kejsarsnitt vid Cleveland Clinic. Han förklarar orsakerna bakom denna trend – och vad den innebär för både mamma och barn.
Q: Varför minskar läkarna förskrivningen av opioider för att behandla smärta efter ett kejsarsnitt?
A: I USA har vi under de senaste två decennierna och fram till i dag fokuserat på opioider som den viktigaste smärtmedicinen. Och inte bara efter kejsarsnitt – efter alla operationer.
Men detta målmedvetna tillvägagångssätt har lett till överdriven förskrivning, vilket underblåser opioidkrisen: Överförskrivning innebär att människor ofta lämnas med extra piller. Medicinerna avleds ofta och säljs på gatan. Många människor utsätts för dessa narkotiska preparat, som så småningom leder dem till heroin och andra droger.
Överförskrivning har blivit en vana för läkare. Det har funnits påtryckningar för att förskriva dem. Det fanns påtryckningar från regeringen om att behandla smärta. Och det har funnits en efterfrågan på dessa mediciner från patienter. Kulturellt sett anser amerikanska patienter att opioider är en starkare smärtmedicin. Det hela blev en snöboll.
Och även om opioidanvändningen ökar runt om i världen förblir USA en extrem avvikare. I andra länder är Tylenol® och Motrin® förstahandsläkemedel. Man hör statistik om att USA har 5 procent av världens befolkning och använder 80 procent av världens opioider. Det är helt sant.
Q: Vilka opioider har läkare traditionellt skrivit ut under återhämtning efter kejsarsnitt?
A: En av de viktigaste smärtstillande medicinerna som vi brukade ge efter kejsarsnitt är Percocet®. Det var mycket vanligt att förskriva Percocet efter alla typer av operationer. Percocet är ett kombinationsläkemedel. Det är en opioid (oxycodon) plus 325 milligram Tylenol. Vicodin® är liknande – det är en opioid (hydrokodon) plus Tylenol.
Ett problem är att om du förskriver Percocet till dina patienter, blir det deras första smärtmedicin. Om de har 2 av 10 smärtor kommer de att ta Percocet. Om de har 10 av 10 smärtor kommer de att ta Percocet.
Vi har haft enorm framgång genom att separera dessa läkemedel i stället för att ge ett kombinationspiller. Detta tillvägagångssätt ger alternativ: Patienten kan maximera icke-narkotiska läkemedel (4 000 mg paracetamol plus Motrin) och bara ta opioider om hon verkligen behöver det – om hon har ”genombrottssmärta”.
Vad händer om du skriver ut ett kombinationspiller? Patienterna måste göra komplicerade beräkningar och hålla reda på doserna. ”Hur mycket Tylenol finns det i Percocet? Hur mycket finns det i det här pillret som jag ska ta nu? Hur mycket får jag i 24 timmar? Jag kan inte gå över 4 000 milligram.” Enligt vår erfarenhet slutar patienterna med att ta Percocet för all smärta, vilket ökar deras exponering för opioider i onödan.
Q: Vilka smärtstillande läkemedel skriver läkarna i ert program ut efter kejsarsnitt? Vilka har resultaten varit?
A: Ett av målen för vårt projekt vid Cleveland Clinic var att försöka ta itu med överförskrivning. Vi gjorde Tylenol och Motrin till våra primära smärtstillande läkemedel efter kejsarsnitt. Det finns mycket få biverkningar och de är inte opioider.
Vi låter patienterna ta Tylenol och Motrin dygnet runt och växla dem var tredje timme. Patienterna kan använda oxikodon utöver Tylenol och Motrin om de verkligen behöver det. Vi låter patienterna bestämma.
När vi gjorde detta beslutade patienterna att de inte ville ha eller behövde opioider:
- Opioidanvändningen på våra avdelningar efter förlossningen minskade med 70 procent nästan över en natt.
- Nu får nästan hälften av våra kejsarsnittspatienter aldrig någon intravenös (IV) eller oral narkos.
Förr gav vi patienterna ett opioidrecept när vi skrev ut dem, även om de inte använde opioider under sin sjukhusvistelse. Vi försöker ändra denna praxis – patienter som inte behöver opioider på sjukhuset skickas inte längre hem med ett recept på dem.
För patienter som behöver opioider på sjukhuset skickar vi nu hem dem med fem oxikodonpiller. Som jämförelse kan nämnas att under 2016 skickades kejsarsnittspatienter hem med cirka 32 piller. Vi ger också människor recept för tre dagars Tylenol och Motrin och betonar att detta är deras primära smärtstillande läkemedel för återhämtning efter ett kejsarsnitt.
Q: Hur hjälper minskad opioidförskrivning efter kejsarsnitt både mor och barn?
A: Kvinnor behöver effektiv smärtlindring efter förlossningen eftersom de måste ta hand om ett spädbarn. De måste lära sig att amma. Dåligt kontrollerad smärta är också förknippad med postpartumdepression.
Våra patienter mår mycket bättre och kan bättre ta hand om sina barn. De har färre problem med frågor som är förknippade med opioider. Patienterna är:
- Mer vakna.
- Mindre illamående.
- Går runt mer.
- Räcker sig snabbare.
- Gör avföringen tidigare.
Patienterna har också mer kontroll. De får inte känslan av att deras enda alternativ är en narkotisk smärtmedicin efter kejsarsnittet. De kan bestämma vad de vill ta och om de ska ta en opioid.
Det är också bättre om barnet inte utsätts för opioider via bröstmjölken. Även om alla de orala läkemedel vi använder i allmänhet anses vara säkra för amning, föredrar vi att barnet får Motrin eller Tylenol framför oxikodon. Opioider kan utgöra en risk eftersom de kan orsaka andningsdepression – en minskad drivkraft att andas, både hos mamman och barnet.
Dela
- Att återhämta sig från kejsarsnitt c-sektioner opioider smärtstillande medel efter kejsarsnitt