Humant öga kirurgiskt Intrakamerat intraokulärt IOP-test
En prospektiv klinisk intrakirurgisk studie utfördes på Carondelet Foothills Ambulatory Surgery Center i Tucson, Arizona. Femtioåtta (58) ögon (från 38 patienter) i åldern 18 år och äldre och rekryterades från Arizona Eye Consultants klinik. Ett urval på femtioåtta (58) ögon ansågs vara tillräckligt för att påvisa statistisk korrelation genom en grupp enkel korrelation med en sannolik korrelationskoefficient på r = 0,20 (alfa = 0,05). Den prospektiva studien omfattade patienter som skulle genomgå kataraktkirurgi med phakoemulsifiering. En grundlig oftalmisk undersökning genomfördes på alla patienter av en av två licensierade undersökare (SM, JL) för att inkludera spaltlampsbiomikroskopi, okulär koherenstomografi (OCT) av det främre segmentet med mätning av den centrala hornhinnans tjocklek (CCT-mätning) (Zeiss HD-OCT, Jena, Tyskland), hornhinnetopografi (Zeiss Atlas modell 9000, Jena, Tyskland), dilaterad funduskopi och en Ocular Response Analyzer (ORA) med corneal resistance factor (CRF) som härrör från mätningar av corneal hysteresis (CH) (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, New York). Kriterierna för inskrivning i studien omfattade följande: (1) Kliniska indikationer för phakoemulsifiering. (2) Adekvat fixering av patientmålet. (3) Hornhinnekrökning mellan 38,00 och 50,00 dioptrier (D). och (4) Mindre än 3,50 D korneal astigmatism. Försökspersonerna valdes ut i enlighet med följande uteslutningskriterier: Olika kriterier: Okulär kirurgi inom de senaste 3 månaderna, gravid eller ammande, endast ett fungerande öga, dålig eller excentrisk fixering, hög korneal astigmatism (>3.5 dioptrier); ärrbildning på hornhinnan; mikrophthalmos; buphthalmos; svåra torra ögon; blefarospasm; nystagmus; keratokonus; eller någon annan hornhinne- eller konjunktival patologi eller infektion.
Forskningsprotokollet överensstämde med Helsingforsdeklarationens principer och godkändes av Chesapeake Independent Review Board (IRB). Alla patienter fick ett fullständigt informerat samtycke där riskerna med studien beskrevs både muntligt och skriftligt.
Mätningarna utfördes i följande ordning: CCT, topografi, ORA, Applanation IOP med intrakamerat IOP. Varje undersökare var maskerad för resultaten av de andra testerna. Anterior segment OCT med CCT, hornhinnetopografi och ORA med CRF mättes av en icke-kirurgisk undersökare 1 dag före operationen. Med en HD-OCT med optisk koherenstomograf med spektraldomän mättes hornhinnans tjocklek på tre ställen och medelvärdet för analysen.
Hornhinnans biomekaniska egenskaper approximerades genom mätningar med en ORA av en icke-kirurgisk undersökare 1 dag före operationen. Topiska bedövningsdroppar applicerades så att undersökningsförhållandena var likvärdiga med andra mätningar i denna studie. CRF mättes i sittande läge som en indikator på hornhinnans biomekaniska egenskaper. CH beror på den dynamiska karaktären hos luftpulsen och den viskösa dämpningen i hornhinnan. Det mättes som skillnaden mellan det inåtriktade (P1) och det utåtriktade (P2) applanationstrycket. CRF är ett empiriskt härlett mått från CH på både det viskösa och elastiska motstånd som luftstrålen möter när den deformerar hornhinnans yta. Det är lika med (P1 – 0,7P2) . ORA-mätningarna gjordes i tre exemplar och medelvärdet togs för statistisk analys. Värden utanför skalan kasserades, liksom mätningar som inte kunde upprepas tre gånger. En Zeiss HD-OCT-5000 spectral domain optical coherence tomographer användes av assistenten för att mäta den centrala hornhinnans tjocklek. Slutligen utförde assistenten en hornhinnetopografi och en genomsnittlig hornhinnekrökning användes för analys över den centrala 3 mm diametern av hornhinnan i enlighet med ANSI Z80.23. Den kirurgiska utredare som utförde IOP-mätningar var maskerad för resultaten av den assisterande utredarens tester.
En standard kirurgisk förberedelse och avklädning slutfördes följt av de första kirurgiska okulära snitten. Intrakamerat konserveringsfritt lidokain 1 % (1 cm3) instillerades i den främre kammaren. Vid detta tillfälle placerades engångskanylen för främre kammaren (Sterimedix, Reddich, UK) genom den kirurgiska paracentesen och kontrollerades för att säkerställa att inga läckor fanns runt kanylen. Snittet var 1,2 mm på ett ”nästan klart” hornhinneläge nästan tangentiellt till limbus. Kanylen och slangen justerades och säkrades under hela mätningen för att eliminera synliga endotelveck och minimera potentiella förändringar av de biomekaniska egenskaperna hos den centrala hornhinnan. kirurgisk balanserad saltlösning (BSS) användes för att upprätthålla och justera trycket i främre kammaren genom att höja flaskans höjd (Alcon, Ft. Worth, TX). Den intrakammarala kirurgiska slangen kopplades till en engångstryckgivare för högerhjärtkateter (Transpac IV, ICUMedical, San Clemente, CA) (noggrannhet +/-1 %) och nollställdes via monitorn (DatexOmeda S/5, Ge Healthcare, Chicago, Il) på en flaskhöjd som låg i nivå med den främre kammaren på det kirurgiska ögat. Tryckdata registrerades med 25 Hz i programvaran S/5 Collect (Ge Healthcare, Chicago, Il). Intrakammarens IOP justerades och fick stabiliseras vid 10 mmHg enligt mätning med tryckgivaren. Tårfilmen standardiserades med hjälp av Weck-cell-svamptorkning av de okulära fornen före mätning. En steriliserad och dagligen kalibrerad Perkins-tonometer (typ Goldmann) (Perkins Tonometer MK2, Haag Streit, USA) användes sedan av den kirurgiska undersökaren för att mäta applanations-IOP vid två genomsnittsmätningar vardera med Perkins-tonometern. Fluorescein (Fluorescein Sodium Ophthalmic Solution 0,25 %/0,4 %, Bausch & Lomb, Tampa, FL) applicerades före varje mätning så att undersökningsförhållandena var likvärdiga. Mätningar av IOP gjordes två (2) gånger med Perkins-tonometern (en mätning beaktades genom att medelvärdet av mätningarna vid 180 och 90 grader togs fram för att korrigera för astigmatism). Om de på varandra följande mätningarna med ett prisma skiljde sig åt med mer än 2 mmHg, gjordes en tredje mätning. Alla tre mätningar gjordes sedan som ett medelvärde. Den tredje mätningen inkluderades i studien om den låg inom intervallet för de två första mätningarna, annars kasserades alla mätningar. Det intrakammarala IOP justerades sedan och fick stabiliseras vid 20 mm och 40 mmHg enligt mätning med tryckgivaren och IOP-mätningen upprepades med Perkins-tonometern. Åtta (8) patienter valdes slumpmässigt ut för att mäta IOP i både liggande och upprätt sittande läge med det intrakameraala trycket inställt på 20 mmHg i båda lägena. Detta genomfördes för att bekräfta effekterna och korrigeringen av patientens position på applanationstonometri som demonstreras i kadaverögondelen av studien som beskrivs nedan.
Den statistiska analysen omfattade tryckjämförelser mellan GAT och det verkliga intrakammarala trycket med notering av medelvärde och standardavvikelse med Homeoscadastic tvåsvansade Student’s-t-test för att undersöka skillnaderna sannolika signifikans. Linjära korrelationskoefficienter undersöktes med GAT:s IOP-mätningar mot uppmätta felparametrar CCT och CRF. En multipel regressionsanalys beräknades för att undersöka effekten av två oberoende felparametervariabler; CCT och CRF (Dof = 3, 95%CI).
Testning av mänskliga kadaverögon
Tjugoen (21) enucleated human globes erhölls från Georgia Eye Bank (Atlanta, GA). De hela ögongloberna skickades mindre än 24 timmar efter döden och förvarades vid 4 °C i Optisol-kamrar fram till användning. Alla hornhinnor var av hornhinnetransplantationskvalitet utan föregående kirurgi. Kadaverögonen används på ankomstdagen inom 36 timmar post mortem. Ögonen, kadavernas ålder och dödsorsaken registrerades. Ögon med anamnes eller tecken på tidigare intraokulär kirurgi i främre segmentet (utom katarakt) eller hornhinneavvikelser uteslöts.
De stabiliserades i en specialutformad apparat för manometrisk trycksättning och mätning av IOP i en hel glob (Fig. 1) med hornhinnan exponerad.
Apparat för IOP-mätning av okulära glober i ryggläge, som visar en tonometer av Perkins-typ
Standardiserade biologiska försiktighetsåtgärder följdes vid hantering av ögonvävnad. Hornhinnans tjocklek mättes via Reichert pachymeter för IOP-korrelation till fel i hornhinnans tjocklek. Hornhinnans tjocklek på central plats mättes 3 gånger och medelvärde för analys.
Alla 21 ögon förblev epiteliserade och hydrerade med isotonisk standard BSS. BSS användes för att hydrera hornhinneepitelet mellan mätningarna innan fluoresceinlösningen applicerades. En 22-gauge nål med Y-adapter (Saf-T-Intima, Vialon; Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) fördes sedan in i den främre kammaren via en separat skleral ingång. Extrem försiktighet iakttogs vid alla inträngningar i ögat för att undvika att röra endotelet, iris eller linsen. Hela globen monterades i den ögonstabiliseringsanordning som visas i fig. 1 inbäddad i fuktad gasväv uppåt (liggande) för att mätas med Perkins Tonometer MK2 (Haag Streit USA,). Därefter mättes IOP vid samma manometriska tryck i upprätt läge med den spaltlampsmonterade Goldmann-tonometern 900 (fig. 2). Globenhöjningen vid den centrala hornhinnan hölls lika hög i både ryggläge Perkins och stående Goldmannmätningspositioner för att säkerställa ett konstant intrakammaralt IOP. IOP-mätningarna genomfördes endast vid ett enda intrakamerat tryck för varje glob. Den kliniska likvärdigheten i IOP-mätning av Perkins-tonometern och den spaltlampsmonterade GAT har fastställts. Nålens IV-slang var ansluten till en manometrisk transducer (Dwyer Instruments, Michigan City, IN), en infusionsflaska med isotonisk natriumkloridlösning och en referensslang med öppen luft.
Okulärglobal IOP-apparat för mätning av upprättstående IOP som visar Goldmann-tonometer
Mångfaldiga avstängningsventiler sattes fast för att avblåsa alla bubblor från systemet och för att möjliggöra antingen öppna eller slutna avstängningsventiler (öppen användes i studien). Transducern och den främre kammaren hölls på samma höjd för både stående och liggande mätningar. Infusionsflaskan med isotonisk natriumkloridlösning var fäst vid en manuellt driven intravenös stolpe för justering av flaskans höjd.
IOP-mätningar utfördes med hjälp av Perkins tonometer för mätningar i liggande ställning och med hjälp av en spaltlampa monterad GAT för mätningar i stående ställning. Tidigare studier har visat att Perkins-tonometern är kliniskt likvärdig med den spaltlampsmonterade GAT . Tre (3) ögon mättes individuellt fem (5) gånger av två (2) olika undersökare (totalt 10) med varje prisma vid vart och ett av följande sju (7) intrakammarala tryck (5, 10, 20, 30, 40, 50, 60 mmHg). Varje mätning bestod av en mätning av en standardreferensaxel i genomsnitt med en mätning roterad 90 grader moturs från standardreferensaxeln för att ta hänsyn till eventuella astigmatiska fel. Exempelvis mättes tre kadaverögon 10 gånger vid ett intrakameratryck på 5 mmHg i både upprätt och liggande läge (totalt 20 mätningar på varje öga). En randomisering skedde för att avgöra vilken position som användes först. BSS användes vid applicering av fluoresceinlösning för att begränsa epitelförgiftning. Efter varje serie mätningar på ett öga vid ett givet tryck sänktes flaskans höjd till de ursprungliga 4,8 cm. Serien godkändes endast om de initiala och stängande manometriska trycken låg inom ±1 mmHg.
Statistisk analys omfattade tryckjämförelse mellan GAT-prisma och det verkliga intrakammarala trycket med notering av medelvärde och varians. Homeoscadastic two-tailed Student’s-t test användes för att undersöka sannolik signifikans av skillnaderna i IOP-mätning mellan ryggläge och upprätt läge. Linjära korrelationskoefficienter undersöktes med GAT:s IOP-mätningar i förhållande till uppmätta felparametrar CCT och CRF. En multivariat regressionsanalys med en linjär modell med blandade effekter utfördes för att jämföra det mänskliga ögats känslighet för avläsningsfel av GAT IOP med CCT och CRF. CCT-korrelationen i kadaverögat undersöktes som en möjlig korrelation med korneal hydrering efter döden, men alla andra korrelationer var inte möjliga på postmortal vävnad och även postmortal CCT kan ha liten relation till levande mänsklig hornhinnas CCT.