Fasta retentioner i ortodonti

Vikten av retention efter ortodontisk behandling är välkänd.1,2 1934 konstaterade Oppenheim3 att ”Retention är ett problem vid ortodontisk behandling, i själva verket är det problemet”. Retention är slutfasen av aktiv ortodontisk behandling, och det kliniska målet är att bibehålla tänderna i en hälsosam, funktionell och estetisk position. Inom ortodonti börjar planeringen av retention med korrekt diagnos, behandlingsplanering, sunda biomekaniska principer och placering av tänderna i optimal funktionell ocklusion. Det anses oundvikligt att för majoriteten av de behandlade fallen kommer en viss grad av återfall att inträffa, antingen med eller utan retention.4

Av de många föreslagna faktorerna som påverkar stabiliteten är de tre främsta: (1) Parodontalligamentfibrer och gingivafibrer som påverkas av ortodontisk tandrörelse, vilket kräver tid för omorganisering när apparaterna tas bort, (2) sen mandibulär tillväxt och (3) fysiologisk obalans av lokala extrinsikala krafter, såsom läpp-, kind- och tungtryck som verkar på den korrigerade tandställningen, vilket gör att tänderna kan befinna sig i ett naturligt instabilt läge.

Metoden för retention väljs bäst i början av behandlingen och införlivas i behandlingsplanen för det specifika fallet. Behovet av retention bestäms av egenskaperna hos den ursprungliga malocklusionen och effekterna av den ortodontiska behandlingen. Även om typen och tiden för en retentionsregim kan vara kontroversiell, är det allmänt accepterat inom ortodonti att vissa situationer behandlas bäst med fast retention.5,6 Dessa inkluderar diastemier, främre trängsel, roterade tänder, upprätthållande av de nedre framtändernas position under sen tillväxt, upprätthållande av pontikum- eller implantatutrymme, utvidgning av bredden mellan kaninerna, behandling av vuxna, och där patientens följsamhet är tvivelaktig (särskilt på lång sikt).

VÄLJNING AV REDSKAP

På senare tid har fast retention varit ett alltmer populärt tillvägagångssätt inom ortodonti. Undersökningar i USA och på andra håll har identifierat trender när det gäller val och varaktighet för bärande av retainer.7-11 Det är mest populärt att välja fasta retainers för den nedre tandbågen, med en ökande användning av övre vakuumformade retainers – med eller utan fast bindning till överkägelns framtänder. De flesta ortodontister rekommenderar avtagbara retainers i minst två år och till och med upp till fem år eller längre.

Fasta retainers kan användas om det inte finns kontraindikationer, vilket kan innefatta aktiv karies eller parodontal sjukdom, dålig munhygien, främre djupt bett för maxillär retention, atypisk lingual tandmorfologi eller ofullständig behandling.

Potentiella problem och komplikationer kan dock uppstå med fasta retainers. Till exempel kan det finnas områden med plackansamling – även om studier inte rapporterar någon ökning av interproximal karies eller parodontal sjukdom.12,13 Dessutom kan lossnande av retainern från tandytan leda till att tänderna förskjuts. Även om det är sällsynt, är andra viktiga problem t.ex. vridning av tänderna (vilket leder till tandförskjutning), tandköttsrecession och benförlust.14,15 Fasta retainers kräver därför långsiktigt underhåll och uppföljning hos antingen ortodontisten eller den allmänna tandläkaren. Egenvård är också viktigt, och användning av interdentala rengöringshjälpmedel rekommenderas för att säkerställa adekvat munhygien.

Det finns flera olika typer av fasta retainers. Vissa kan tillverkas direkt i munnen, om så önskas, medan andra bäst tillverkas indirekt på en stenmodell. En överföringsbricka tillverkad av vinylpolysiloxankitt kan underlätta åtkomsten och underlätta placeringen på tänderna, och rekommenderas starkt så att den är passivt placerad. De två grundutformningarna av lingualbundna retainers är en flexibel tråd som binds på varje tand i segmentet, eller en styvare tråd som binds endast på hörntänderna.

Användningen av flexibel flertrådig spiraltråd för fasta retainers förespråkades först av Zachrisson på 1980-talet (figur 1). I den nuvarande ortodontiska opinionen rekommenderas antingen användning av 0,0215- eller 0,0195-tums flertrådig tråd eller en 0,030- eller 0,032-tums sandblästrad, styv, rund tråd av rostfritt stål.16 Femsträngade koaxiala trådar föreslås för användning i bundna lingual retainers i stället för dead soft.17 Felaktigheter på cirka 12 % på två år har rapporterats.18 Det vanligaste felet är att tråd och adhesiv lossnar, eller att adhesiv emalj och tråd går sönder på grund av påfrestningar.19 Trådens flexibilitet möjliggör differentiell tandrörelse och är särskilt användbar för patienter som har förlorat sitt parodontala stöd. Den minskar också koncentrationen av spänningar inom adhesiv, vilket minimerar risken för efterföljande brott. En förvrängning av tråden kan dock leda till oavsiktlig tandrörelse.

Ett annat snabbt alternativ för tillverkning av en flexibel retainertråd är att ta två 0,010- eller 0,012-tums ligaturer av rostfritt stål och vrida dem hårt tillsammans, dubbelvikta dem och fortsätta vrida dem så att det blir fyra filament.

KLINISKA ALTERNATIV

Stava mandibular canine-to-canine retainer bars med bonding pads vid terminalerna finns i olika storlekar hos olika leverantörer. Dessa kan användas från hörntand till hörntand eller på två intilliggande framtänder för att upprätthålla stängningen av ett diastema (figur 2). De är utmärkta för att bibehålla bredden mellan hörntänderna, men mindre bra när det gäller att förhindra rotation av enskilda tänder, eftersom de endast fästs på hörntänderna. Rörelse av de nedre framtänderna kan förekomma om tråden inte fästs på dem utan endast på de avslutande tänderna (hörntänderna), särskilt om tråden inte är i nära kontakt med tänderna på hela deras lingualytor. Även om man genom att binda på alla framtänder avhjälper detta problem kan det leda till att bindningen inte fungerar vid gränssnittet mellan adhesiv och tråd. Detta inträffar eftersom det finns en naturlig tendens att tänderna rör sig från det parodontala ligamentet (PDL), och trådens styvhet tillåter inte detta. Om limmet appliceras över hela tandens bredd och interproximalt (i stället för punktvis på tänderna) förbättras styvheten – men skenorna på tänderna tillåter inte fysiologisk rörelse, vilket leder till att bindningsfel uppstår. Figur 3 visar en skräddarsydd, laboratorietillverkad lingual hållare, med limningsytor på alla sex framtänder och tillgängliga interproximala utrymmen.

Som ytterligare exempel på kliniska valmöjligheter för fast retention är White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (Figur 4) tillverkad av 14-karat vitguld och har en låg profil (0,0383 tum bred och 0,01580 tum hög). Den kan placeras direkt och anpassningen till tandytorna är utmärkt, eftersom den naturligt formar sig efter lingualbågens krökning och ligger platt mot tänderna. Den ger också god mekanisk retention av adhesivet och låg felfrekvens på grund av kedjans ”flexlänkning”.

Ett annat val som blir alltmer populärt är Retainium-tråd (Reliance Orthodontic Products) (figur 5), som är en rektangulär bandformad, nickelfri titantråd i storlek 0,027×0,11 tum, som är dödsmjuk. Den är lätt att konfigurera och anpassar sig passivt, vilket minimerar oavsiktlig tandrörelse från krafter om tråden vore aktiv. Sandblästring av ytan förbättrar det mekaniska fästet med limmet.

Memotain (AOA Orthodontic Appliances), som tillverkas med hjälp av CAD/CAM-teknik (Computer Aided Design/Computer Aid Manufacturing), är en 0,016×0,016 tum stor retainer i nickeltitan (figur 6). Den minnesbaserade metallen hjälper den att behålla sin formintegritet och ger flexibilitet. Dessa anordningar är elektropolerade till en slät yta och retainerns kanter är avrundade för komfort. På grund av de små dimensionerna och den konturerade anpassade passformen kan detta vara ett bra val för maxillära framtänder. Överföringsbrickan gör placeringen enkel och förutsägbar. Även om alla tänder är bundna tillåter metallens flexibilitet en oberoende normal rörelse av tänderna inom PDL under mastication, utan att tänderna går sönder eller att bindningen brister mellan tänderna.20

Fiberförstärkt plast (FRP) för retainers introducerades för första gången inom ortodonti på 1990-talet med hjälp av en tvåstegsprocess från förimpregnerade, enkelriktade långa glasfibrer i en termoplastisk hartsmatris av antingen poly(etylentereftalatglykol) eller polykarbonat.21 Fördelarna är bl.a. enkel tillverkning och anpassning av designen, riktad mekanisk styrka, god estetik och en nickelfri design (figur 7). De FRP som för närvarande finns kommersiellt tillgängliga är Ribbond (Ribbond) och everStick ORTHO (StickTech). På grund av det sätt på vilket bindningen utförs (med adhesivtäckning över alla tänder, inklusive interdentala områden) fungerar de som skenor och förhindrar individuella tandrörelser. En potentiell nackdel är att låg flexibilitet kan ge upphov till hög belastning i den adhesiva kompositen, vilket leder till mikrosprickor eller försvagning av gränssnittet mellan tråd och adhesiv och adhesiv och emalj, vilket kan leda till att tråden lossnar eller går sönder.

Ribbond förstärkningsmaterial har funnits tillgängligt sedan 1992 och består av förimpregnerade, silaniserade, högmolekylära polyetenfibrer med hög molekylvikt som är vävda i bandform. Detta fuktas lätt med ett adhesivt harts som består av metakrylatestermonomerer precis innan det placeras på tänderna.22 Tillverkat av silaniserade kontinuerliga enkelriktade glasfiberbuntar i en termoplastisk polymernätverksstruktur och en hartsmatris av bisfenol A-glycidylmetakrylat och dimetakrylat-polymetylmetakrylat, är everStick ORTHO-materialet ljushärdat och anpassat, och placeras sedan direkt i munnen. Dess fördelar är bland annat förutsägbar bindning och hantering.23,24

Med framstegen inom tredimensionell utskrift och polymerkemi är nya material och metoder på gång. PEEK är en termoplastisk komposit tillverkad av polyeterketonpolymer. PEEK används i medicinska och dentala tillämpningar, är vitfärgad och har utmärkta mekaniska egenskaper.25 Det kan fräsas till en skräddarsydd form med hjälp av CAD/CAM-teknik och limmas med hjälp av syraetsningsteknik. Den digitala designen matchar patientens individuella tandanatomi. Placerings jiggar på hörntänderna underlättar placeringen av retainern. Trådens tjocklek på 0,8 mm ger en bekväm passform samtidigt som den tillåter fysiologisk rörelse av tänderna – ett viktigt mål inom ortodonti. Dessutom underlättar den tandtrådsanvändning eftersom de interproximala områdena är adhesivfria.

KONKLUSION

Fixerade bundna retainers är att föredra när långsiktig retention är indicerad eller när patientens följsamhet kan vara dålig. Olika tekniker och material för fast bundna retainers har beskrivits i litteraturen. Många kliniska alternativ finns tillgängliga och sträcker sig från direkt tillverkning till intern tillverkning eller laboratorietillverkning med hjälp av olika material. De verkar alla fungera lika bra, så det slutliga kliniska tillvägagångssättet kommer att bestämmas utifrån den enskilda patienten och fallet, samt klinikerns preferenser.

NÖJLIGA UPPDRAG

• Retention är den sista fasen av aktiv ortodontisk terapi, med det kliniska målet att bibehålla tänderna i ett friskt, funktionellt och estetiskt läge.
• Planering för retention börjar med korrekt diagnos, behandlingsplanering, sunda biomekaniska principer och placering av tänderna i optimal funktionell ocklusion.
• Retentionskraven bestäms av egenskaperna hos den ursprungliga felställningen och effekterna av den ortodontiska behandlingen.
• Metoden för retention väljs bäst i början av behandlingen och införlivas i behandlingsplanen för det specifika fallet.
• Fasta retainers kan användas om det inte finns kontraindikationer, vilket kan innefatta aktiv karies eller parodontal sjukdom, dålig munhygien, främre djupt bett för maxillär retention, atypisk lingual tandmorfologi eller ofullständig behandling.
• Det finns flera olika typer av fasta retainers. Vissa kan tillverkas direkt i munnen, om så önskas, medan andra bäst tillverkas indirekt på en stenmodell.
• I slutändan kommer det enskilda fallet – liksom klinikerns preferenser – att avgöra det bästa kliniska tillvägagångssättet.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retention och stabilitet inom ortodonti. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
2. Little RM. Stabilitet och återfall i tandbågsanpassning. BJ J Orthod.1990;17:235-241
3. Oppenheim A. Crisis in orthodontia Part I. 2. Vävnadsförändringar under retention. Skogborgs septomi. Int J Orthod. 1934;20:639-644.
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retention inom ortodonti. Br J Orthod. 2015;218:119-122.
5. Rody WJ, Wheeler TT. Beslut om hantering av retention: en genomgång av aktuella bevis och nya trender. Semin Orthod. 2017;23:221-228.
6. Rossouw PE, Shaima Malik S. Retentionsprotokollet. Semin Orthod. 2017;23:237-248.
7. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. Utvärdering av retentionsprotokoll bland medlemmar i American Association of Orthodontists i USA. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
8. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. Epidemiologisk studie av ortodontiska retentionsförfaranden. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:496-504.
9. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Orthodontic retention patterns in the United Kingdom. J Orthod. 2009;36:115-121.
10. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retention: typ, varaktighet och behov av gemensamma riktlinjer. En undersökning bland norska ortodontister. Orthodontics (Chic). 2013;14:e110-e117.
11. Wong PM, Freer TJ. En omfattande undersökning av retentionsförfaranden i Australien och Nya Zeeland. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
12. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. En treårig uppföljningsstudie av olika typer av ortodontiska tandhållare från hund till hund. Eur J Orthod. 1997;19:501-509.
13. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Tjugoårig uppföljning av patienter med permanent bundna tandhållare från käke till käke i underkäken. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:70-76.
14. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Oavsiktlig tandförflyttning med fasta lingualhållare. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:277-286.
15. Kučera J, Marek I. Oväntade komplikationer i samband med mandibulära fasta retainers: en retrospektiv studie. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:202-211.
16. Zachrisson BU. Multistranded wire bonded retainers: från start till framgång. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-727.
17. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Jämförelse av tre olika ortodontiska trådar för tillverkning av bonded lingual retainer. Korean J Orthod. 2012;42:39-46.
18. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Glasfiberförstärkta kontra flertrådiga bundna ortodontiska retainers: en tvåårig prospektiv multicenterstudie. Eur J Orthod. 2010;32:117-123.
19. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Bundet ortodontiskt stöd: gränssnittet mellan tråd och komposit. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
20. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: en C/D/CAM-hållare i nickel-titan för tunga tänder. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
21. Ardeshna AP. Klinisk utvärdering av en ortodontisk retainer av fiberförstärkt komposit. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:761-767.
22. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. Jämförelse av överlevnadstid mellan två typer av ortodontisk fast retainer: en prospektiv randomiserad klinisk studie. Framsteg inom ortodonti. 2013;14:25.
23. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Klinisk utvärdering av bindningsfel och överlevnad mellan mandibular canine-to-canine retainers tillverkade av flexibel spiraltråd och fiberförstärkt komposit. J Clin Exp Dent. 2014;6:e145-e149.
24. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Jämförande analys av de mekaniska egenskaperna hos multisträngade trådar av fiber och rostfritt stål som används för lingual fast retention. Dent Mater. 2017;33:2e205-e211.
25. Zachrisson P. A New Type of Fixed Retainer. Tillgänglig på: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Accessed September 30, 2019.

Författaren har inga kommersiella intressekonflikter att avslöja.

Från Decisions in Dentistry. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.