De testkategorier som bestäms av dessa parametrar hjälper till att identifiera och prioritera strategier för farmakogenetisk testning i olika kliniska miljöer. Lämplig användning av ett test baseras på testets potential att förbättra behandlingsresultatet och dess kostnadseffektivitet (tester som krävs för användning av ett visst läkemedel enligt vad som anges på läkemedelsetiketten är a priori en del av läkemedelsbehandlingsprocessen). Ytterligare problem uppstår vid tester för ärftliga variationer.
I allmänhet är det troligt att de politiska frågorna kring farmakogenetiska tester för förvärvade varianter kommer att likna de frågor som tas upp i samband med alla andra kliniska biomarkörer som används för att karakterisera sjukdomstillstånd. Per definition sker denna testning efter diagnos, i syfte att identifiera sjukdomssubtyper genom analys av sjukdomsvävnad. Ytterligare tester som liknar EGFR-mutationstestning av icke-småcellig lungcancer kan nämnas: till exempel ger upptäckten av genetisk amplifiering av ERBB2-genen (även känd som HER2/NEU-genen) i bröstcancerbiopsier klinisk vägledning om användningen av det riktade läkemedlet trastuzumab (Herceptin).19
Testning av patogener skulle också kunna betraktas som testning av en förvärvad genetisk förändring. Till exempel kan testning av resistens mot humant immunbristvirus ge information om valet av vilka antiretrovirala läkemedel som ska användas.20
Dessa tester skulle antagligen inte ge större risker än andra icke-genetiska tester som används för att karakterisera ett smittämne för att ytterligare förfina behandlingsvalet (t.ex. ett antibiotikakänslighetstest på en lungkultur från en patient med lunginflammation). I likhet med tester för förvärvade förändringar i sjukdomsvävnader skulle patogentestning inte ge kompletterande riskinformation eller information om ärftlig risk eftersom all riskinformation skulle vara direkt relaterad till sjukdomen (infektionen) och inte till individen. Potentiella psykosociala risker i samband med sjukdomens art skulle inte vara större än med andra icke-genetiska patogentester.
Ancillary information
Farmakogenetisk testning kan avslöja riskinformation som inte har något samband med eller är ointressant för aktuell behandling.3,7,8 Även om det är möjligt att påvisa ärftliga varianter i tumörvävnadsprover kommer de att vara sällsynta i förhållande till förvärvade mutationer, och för att särskilja dem krävs konfirmerande tester. Information om prognos kan avslöjas av det farmakogenetiska testet, men denna information kommer vanligtvis att vara relevant för behandlingsalternativen, vilket är fallet med testning för HER2/NEUamplifiering.19
Däremot kan testning för ärftliga förändringar innebära en betydande risk för biinformation. Till exempel kan en variant i genen för guaninnukleotidbindande proteinbeta-polypeptid 3 (GNB3) förutsäga svaret på antidepressiva läkemedel.21 Även om GNB3-testning skulle kunna hjälpa till att vägleda läkemedelsvalet skulle det också ge information om risken för essentiell hypertoni22 och typ 2-diabetes.23 A1/A2-varianten av genen för dopaminreceptor D2 (DRD2) har förknippats med svar på bupropion och nikotinsubstitutionsterapi24; dessutom tyder vissa studier på ett samband med risken för alkoholism.25 E4-varianten i APOE-genen är förknippad med respons på warfarin26 och statin27 samt Alzheimers sjukdom28 och kranskärlssjukdom.29 Den kompletterande information som ges i dessa exempel kan vara ovälkommen eller stigmatiserande och kan vara ett skäl att inte testa – eller till och med utesluta vissa genvarianter från testpaneler, såvida inte den farmakogenetiska informationen bedöms som kritisk för en säker eller effektiv läkemedelsbehandling. Det är oklart hur stor andel av de farmakogenetiska testerna som kommer att ge sådan information, och den är till stor del understuderad. I en studie rapporterades dock att mer än en tredjedel av de 42 nedärvda farmakogenetiska varianter som granskades var förknippade med en sjukdom som inte var relaterad till den farmakogenetiska indikationen.30
Den största risken för tilläggsinformation kommer troligen att uppstå med en prospektiv farmakogenetisk profil. Denna testmetod inbegriper mätning av många genvarianter för att informera framtida behandlingsbeslut, vilket förstärker potentialen för kompletterande riskinformation. Dessutom kan skadan av sidoinformation uppstå när som helst efter det att testet har utförts, medan fördelarna kommer att uppstå först vid en ospecificerad tidpunkt i framtiden när information från profilen används för att informera om läkemedelsbehandling.
Potentialen för sidoinformation är relevant när det gäller att fastställa riktlinjer för praxis och förfaranden för informerat samtycke för farmakogenetiska tester. I förlängningen är undersökningen av potentialen för kliniskt relevant tilläggsinformation en viktig del av utvärderingen av farmakogenetiska tester, för att säkerställa att information om denna testegenskap är tillgänglig för beslutsfattare. Den kompletterande informationens giltighet och användbarhet måste vägas mot giltigheten och användbarheten av den avsedda farmakogenetiska informationen. Om bevisen för att stödja kompletterande sjukdomsassociationer är bristfälliga är frågan kanske inte särskilt viktig med tanke på nyttan av testning för att vägleda valet av behandling eller förebygga biverkningar. En noggrann granskning är särskilt viktig när en variant föreslås ingå i en farmakogenetisk profil.
Informerat samtycke/genetisk rådgivning
Omfattningen av den information som patienterna behöver för att kunna ge ett adekvat informerat samtycke beror på de potentiella riskerna med testning. Med tester för ärftlig variation blir potentialen för kompletterande riskinformation en viktig faktor när man överväger den lämpliga omfattningen av informerat samtycke. När testet sannolikt avslöjar kliniskt viktiga risker som inte är relaterade till syftet med testet bör en uttrycklig och formell process för informerat samtycke övervägas, medan det i avsaknad av sådan information kan vara rimligt att införliva farmakogenetisk testning i ett allmänt samtycke till vård.
Från frågan om informerat samtycke följer frågan om vem som bäst kan informera patienterna om de risker och fördelar som är förknippade med farmakogenetisk testning.
Farmakogenetisk testning skulle troligen inte vara genomförbar i många kliniska miljöer om genetisk rådgivning rutinmässigt rekommenderades eller krävdes; användningen skulle troligen avskräckas, kostnaderna skulle öka, och en redan begränsad personalstyrka skulle bli ytterligare ansträngd. Vissa tester kan dock generera komplex riskinformation som skulle kräva detaljerad rådgivning före testet för att säkerställa ett informerat samtycke. Detta understryker behovet av att överväga formella krav på rådgivning för vissa tester så att riskerna avslöjas på lämpligt sätt för patienten. Rådgivningen skulle kunna tillhandahållas av genetiker eller andra kliniker som har fått lämplig yrkesutbildning som en del av införandet av farmakogenetiska tester.8
Tidpunkt för farmakogenetisk testning
Med tester som används för att förbättra den nuvarande vården uppstår tidpunkten för testning främst som en fråga om testprotokollets effektivitet, särskilt om testets genomströmningstid är tillräckligt snabb för att informera om behandlingsbeslut. När det gäller prospektiv farmakogenetisk profilering har tidpunkten emellertid bredare konsekvenser. Flera möjliga scenarier kan tänkas: en farmakogenetisk profil skulle kunna utföras rutinmässigt som en del av den pediatriska vården, erbjudas som en del av den rutinmässiga primärvården för vuxna eller erbjudas första gången en individ behöver läkemedelsbehandling för vilken farmakogenetisk testning sannolikt är användbar.
Farmakogenetisk profilering av barn ger upphov till särskilda etiska problem när det gäller nyttan av tidig testning i avsaknad av en omedelbar nytta och potentialen för tilläggsinformation.31 I allmänhet rekommenderas inte genetiska tester för barn om inte fördelarna tydligt överväger riskerna för barnets omedelbara hälsa, till stor del på grund av att barnet inte kan delta fullt ut i den informerade samtyckesprocessen.32 Ett barn med en kronisk sjukdom kan ha större nytta av prospektiv farmakogenetisk testning än ett friskt barn. Om läkemedelsbehandling krävs för ett barn kan farmakogenetisk testning som är relevant för den aktuella vården vara det bästa alternativet.31
Det finns dessutom flera företag som erbjuder farmakogenetisk profilering direkt till konsumenterna, vilket ger konsumenterna möjlighet att själva bestämma när testning är lämpligast för dem. Trots den flexibilitet som dessa företag erbjuder och möjligheten att testas utan att resultaten förs in i patientjournalen för att skydda patientens integritet, kräver testtolkning och lämplig justering av läkemedelsbehandlingen professionell expertis respektive beaktande av ytterligare kliniska mätningar. Därför kan fördelen med testning direkt till konsument uppvägas av den begränsade tillämpningen av testresultaten.
Lagring/återhämtning/portabilitet av testresultat
Lagring, återhämtning och portabilitet av farmakogenetisk information är också ett större bekymmer för farmakogenetisk testning av nedärvda varianter, särskilt de som beställs för framtida vård, än för förvärvade varianter. Ju längre fram i tiden före behandlingen testningen utförs, desto större är behovet av ett effektivt och säkert lagrings- och hämtningssystem. Eftersom användningen av information om ärftliga varianter kommer att sträcka sig över en individs hela liv, måste en individs farmakogenetiska profil lagras på ett säkert sätt men vara lätt att hämta vid behov. En effektiv lösning för både återvinning och integritetsskydd kommer att vara en förutsättning för att använda farmakogenetisk testning som en del av rutinmässig förebyggande vård.
Resultatet av farmakogenetiska tester kommer att bli en del av patientens patientjournal, och tillgången till denna information skyddas enligt lagar om medicinsk sekretess, inklusive Health Insurance Portability and Accountability Act och alla relevanta delstatliga lagar eller förordningar. Vanligtvis delar flera vårdgivare som tar hand om patienten med sig av denna information. När en diabetespatient till exempel behandlas för vaskulär insufficiens har primärvården, endokrinologen och kardiologen sannolikt alla tillgång till patientens journal och information. Det är lämpligt att varken Health Insurance Portability and Accountability Act eller de flesta delstatslagar förbjuder delning av medicinsk information mellan behandlande vårdgivare; fördelarna med farmakogenetisk testning skulle minska om de inte var lättillgängliga när läkemedel skrevs ut.
Därmed är portabilitet en viktig fråga för information som härrör från farmakogenetisk testning för ärftliga varianter för både nuvarande och framtida vård. Fördelarna med denna information härrör delvis från dess relevans för många läkemedelsklasser som en patient kan behöva under sin livstid; om farmakogenetisk information inte avslöjas eller inte kan hämtas kan det leda till överflödig testning eller negativa reaktioner om andra läkare inte känner till en patients genetiska predisposition. Denna situation kan uppstå när ett farmakogenetiskt test beställs för att underlätta behandlingen i en specifik klinisk situation och testresultatet inte är tillgängligt för en annan behandlande läkare för ett senare tillstånd. Patienten kanske inte vet att han/hon ska informera den andra läkaren om resultatet av det farmakogenetiska testet eftersom han/hon kanske inte är medveten om dess relevans för en annan klass av läkemedel.
En metod för att underlätta överförbarheten av farmakogenetisk information skulle vara att utveckla mekanismer som gör det lätt för patienterna att bära med sig denna information. Ett digitalt elektroniskt register skulle kunna lagras på ett magnetkort eller i en online-databas som är lösenordsskyddad men tillgänglig för hälso- och sjukvårdspersonal som beviljats tillstånd av patienten.
Ett annat tillvägagångssätt skulle involvera apotekspraxis. Apotekarnas tillgång till patientens farmakogenetiska information skulle kunna garantera en granskning av denna information innan receptet fylls i.33 Apotekare spelar redan en viktig roll när det gäller att garantera säkerheten i läkemedelsbehandlingen genom att bedöma potentiella negativa läkemedelsinteraktioner när ett nytt läkemedel förskrivs och genom att ge information om lämpliga ersättningar för patienter med läkemedelsallergier och samtidiga mediciner som bör undvikas. I vissa kliniska miljöer har farmaceuternas verksamhetsområde utvidgats till att omfatta identifiering av alternativa behandlingar för att minska kostnaderna eller öka säkerheten (t.ex. för att undvika läkemedelsinteraktioner), liksom andra tjänster, t.ex. ärendehantering för patienter med komplexa läkemedelsregimer.34,35 Farmaceuter har också tagit på sig ett bredare ansvar för folkhälsan i vissa miljöer, inklusive tillhandahållande av vaccinationer, hälsoundersökningar (t.ex. blodtryck, bentäthet), och i vissa delstater har farmaceuterna föreskriftsrätt för att administrera preventivmedel i nödsituationer. Trots framgångar med utökad apotekspraktik vid vissa institutioner, till stor del inom slutenvården, är strukturen för ett lämpligt samarbetspartnerskap mellan apotekare och läkare ännu inte väldefinierad och bör undersökas ytterligare i takt med att användningen av farmakogenetiska tester ökar.36