DISKUSSION
Våra rapporter visar tydligt att avancerad endometriecancer kan förekomma hos kvinnor med ett tunt endometrium vid ultraljudsundersökning. I fall 2 bekräftade histopatologin ett normalt utseende på endometriet och att cancern tycktes härröra från foci av adenomyos i myometriet. I fall 1 visade histopatologin visserligen ett mikroskopiskt cancerfokus i endometriet, men huvuddelen av cancern fanns i en adenomyosfokus. Vi antog att endometrial involvering skedde sekundärt till följd av spridning från adenomyos. Frånvaron av både symtom och hematometra, tillsammans med de ultraljudsmässiga och histologiska fynden, stöder också förslaget att tumören härstammade från adenomyos.
Smith-Bindman et al.2 visade att risken för endometriecancer hos kvinnor med postmenopausala blödningar minskas med en faktor 10 när endometrialtjockleken är < 5 mm. Mätningen av endometrialtjocklek är dock förknippad med en falsknegativ frekvens på 1 % och det finns rapporter i litteraturen om avancerad endometriecancer hos patienter med en endometrialtjocklek på < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 beskrev ett fall där en endometriecancer i stadium 1c hittades hos en patient vars endometrialtjocklek hade uppmätts till 3 mm. Kvaliteten på ultraljudsundersökningen i dessa fall ifrågasattes eftersom det var svårt att förena förekomsten av relativt stora tumörer vid sidan av ett tunt endometrium5. Våra resultat bekräftar att avancerad endometriecancer faktiskt kan förekomma trots lugnande utseende på endometriet vid en ultraljudsundersökning.
Sammanfogandet av adenomyos och endometriecancer har tidigare rapporterats i litteraturen. Förekomsten av endometriecancer inom adenomyos rapporterades så tidigt som 19586. Det finns två teorier om hur endometriecancer kommer att hittas inom adenomyos. Giammalvo och Kaplan6 postulerade att den uppstår de novo inom adenomyos, medan Colman och Rosenthal7 menade att myometriell invasion från endometriet företrädesvis gynnar områden med adenomyos som en väg med minst motstånd. Dessa teorier är naturligtvis inte konkurrerande, och båda kan vara korrekta för olika patienter. Det histologiska fyndet av ett normalt endometrium i det andra fallet som beskrivs här skulle stödja Giammalvo och Kaplans teori om patogenes6.
Adenomyos är vanligt förekommande med en rapporterad prevalens på upp till 70 %8. Traditionellt ansågs den regrediera efter menopausen eftersom den är hormonellt beroende. Även om man tror att tillståndet genomgår en viss grad av regression är det troligt att öar av endometrium i livmodermuskeln behålls med en potential att växa igen om de stimuleras med hormoner. Med tanke på att dessa öar av endometrievävnad skulle utsättas för samma cancerframkallande faktorer som endometrievävnad i endometriehålan är det logiskt att en del endometriecancer skulle uppstå från dem.
Endometrial provtagning utförs sällan hos asymtomatiska postmenopausala kvinnor, eftersom deras risk att hysa endometriecancer är mycket låg9. Undantaget från denna regel är fynd av förtjockat endometrium tillsammans med hematometra. I dessa fall döljs blödningen av cervikal obstruktion och dessa kvinnor måste undersökas, även om de inte har någon postmenopausal blödning. Endometriecancerutveckling inom adenomyos utgör en annan klinisk situation där sjukdomen kan förekomma trots avsaknad av postmenopausala blödningar. Det sena insjuknandet eller avsaknaden av symtom kan förklara varför cancern i båda dessa fall var relativt långt framskriden vid tidpunkten för diagnosen.
Skillnaden mellan endometriecancer begränsad till adenomyos och myoinvasiv endometriecancer som involverar adenomyos är kliniskt viktig eftersom närvaron och djupet av myometriell invasion är en oberoende prognostisk faktor10 och kan förändra hanteringen. Närvaron av tumör i myometriet anses inte utgöra myometriell invasion om tumören är helt begränsad till epitelet10. Dessa tumörer kommer därför att klassificeras som FIGO 1a och inte uppgraderas till FIGO 1b. En utmärkt prognos har rapporterats för sådana patienter11.
Sammanfattningsvis ger våra fallstudier en förklaring till varför mätning av endometrialtjocklek, även om den utförs enligt en mycket hög standard, kanske inte upptäcker alla fall av invasiv endometriecancer. En grundlig undersökning av myometriet, där man letar efter både tecken på adenomyos och misstänkta myometriella lesioner, kan bidra till att minska den falskt negativa frekvensen av ultraljud vid diagnos av endometriecancer hos postmenopausala kvinnor; dessa ovanliga fall bör dock tolkas med stor försiktighet för att undvika onödig ångest och onödiga ingrepp som orsakas av ett ökat antal falskt positiva diagnoser av endometriecancer.