Äldre patienter och patienter med samsjuklighet som högt blodtryck, diabetes och hjärtsjukdomar löper risk att drabbas av COVID-19.1 Anti-glomerulär basalmembransjukdom (anti-GBM) är en autoimmun sjukdom med snabbt progredierande glomerulonefrit och alveolär blödning.2 Den kräver en aggressiv immunosuppressiv behandling.
En icke-kontrasttomografi av bröstkorgen visade alveolär blödning och en misstanke om pneumoni. Nasofaryngeal swap för respiratoriska patogener och PCR för COVID-19 skickades men det fanns ingen positivitet. ANA och ANCA var negativa, C3- och C4-nivåerna var normala. Testning för anti-GBM-antikropp rapporterades dock som positiv.
Renalbiopsi visade en fokal nekrotiserande extrakapillär proliferativ glomerulonefrit och akut tubulointerstitiell nefrit. Immunofluorescensmikroskopi visade förekomst av linjärt IgG längs det glomerulära basalmembranet. Diagnosen anti-GBM-sjukdom med en kommentar om övergående möjlig läkemedelsreaktion ställdes (fig. 1).
Glomerulus med fokal fibrinoid nekros (A, hematoxylin-eosin), en annan glomerulus med fibrinoid nekros, som kan ses som det rosa argyrofoba området i silverfärgen (B, Jones methenamin silver). Glomerulus med partiell cellulär halvmånebildning (C, hematoxylin-eosinfärgning), en annan glomerulus med omfattande extrakapillär proliferation som fyller Bowman-utrymmet och en del av en tubulus fylld med röda blodkroppar (D, hematoxylin-eosinfärgning). Medföljande interstitiell inflammation med rikligt med eosinofiler (E, hematoxylin-eosinfärgning). Immunofluorescensmikroskopi som visar linjär IgG längs det glomerulära basalmembranet (F).
500 mg intravenöst metylprednisolon (mps) i tre dagar och 500 mg en gång i veckan cyklofosfamidbehandling inleddes. Hon skrevs ut med oral mps-behandling eftersom det inte fanns någon feber och ingen progression av infiltrationer i kontroll-CT-bilderna.
Tre dagar efter utskrivningen kom patienten till akutmottagningen med takypné och hemoptys. Hon lades in på intensivvårdsavdelningen. En kontrolltomografi av bröstkorgen visade liknande fynd som de tidigare (fig. 2).
Datortomografi av bröstet visade anti-GBM-sjukdom men kunde inte utesluta medföljande infektion.
Med tanke på hennes sjukhussjukhushistoria under COVID-19-utbrottet och CT-fynden skickades en kontroll-PCR för COVID-19, som rapporterades som positiv. Hon hade leukocytos med lymfopeni och hög nivå av akutfasreaktanter.
Kombinationsbehandling med hydroxiklorokin och azitromycin inleddes. Under den femte behandlingsdagen var hon tvungen att intuberas och vasopressorbehandling inleddes. Favipravir och intravenöst immunglobulin lades till på grund av resistent COVID-19-infektion. Patienten genomgick kontinuerlig njurersättningsbehandling på grund av allvarlig oligurisk akut njurskada och avled den 14:e dagen av sjukhusvistelsen.
Denna fallrapport visar en patient med anti-GBM-sjukdom som avled på kort tid efter att ha fått COVID-19-infektion under immunosuppressiv behandling. Även om immunosuppressiv behandling teoretiskt sett kan komplicera förloppet av en infektionssjukdom,3 finns det inga säkra bevis för ökad komplikation för COVID-19-infektioner hos patienter som står under immunosuppressiv behandling.4-6 Det är dock omöjligt att helt utesluta en eventuell skadlig effekt av immunosuppression för specifika sjukdomar, såsom anti-GBM-sjukdom, på COVID-19-infektion. Det ogynnsamma kliniska förloppet hos denna patient kan vara relaterat antingen till immunosuppressionen eller den primära sjukdomen som påverkar lungorna, eftersom det är välkänt att patienter med lungsjukdomar löper en ökad risk.
PCR-testet för COVID-19 är långt ifrån perfekt, eftersom cirka 30 % av patienterna har ett initialt falskt negativt resultat.7 Detta skapar ett dilemma för klinikerna när de stöter på en patient som har eller kan ha en alternativ diagnos som kräver immunosuppression, men som också har vissa kännetecken för COVID-19-infektion. Hos den här specifika patienten, eftersom den initiala PCR för COVID-19 var negativ, observerades ett snabbt svar på antibakteriell behandling och det fanns ingen progression i kontroll-CT-bildgivningen, uteslöt vi COVID-19 under den initiala sjukhusvistelsen. När patienten presenterade ett allvarligare tillstånd vid den andra inskrivningen beställdes dock, med tanke på hennes tidigare sjukhusvistelse på samma avdelning med COVID-19-positiva patienter och hennes allvarliga lymfopeni, ett upprepat PCR-test för COVID-19, som visade sig vara positivt. Patienten betraktades därför som nytillkommen COVID-19-infektion under immunosuppressiv behandling.
En annan punkt som bör beaktas är dock COVID-19-infektionens potentiella direkta patogenetiska effekt på njurarna. Anti-GBM-sjukdomen är känd för att vara förknippad med infektiösa utlösare och för att uppträda som mini-epidemier samtidigt med influensautbrott.8-9 Med tanke på rapporter om falsk negativitet hos patienter vid inledande PCR-testning finns det alltså en möjlighet att COVID-19 kan vara den orsakande faktorn till anti-GBM-sjukdomen. I en kinesisk studie där man undersökte njurbiopsifynd efter döden i 26 fall av COVID-19-infektion nämndes dock inga fall med nekrotiserande extrakapillär proliferativ glomerulonefrit som skulle kunna tyda på möjligheten av anti-GBM-njursjukdom10 . Hittills finns det alltså inget känt fall av anti-GBM glomerulonefrit hos en covid19-patient.
Ett etiskt godkännande
Artikeln innehåller inga studier med mänskliga deltagare eller djur som utförts av någon av författarna.
Informerat samtycke
Då patienten som beskrivs i fallrapporten var avliden har hennes dotter gett sitt samtycke till publicering
Finansiering
Denna forskning har inte erhållit något specifikt bidrag från finansiärer inom den offentliga, kommersiella eller icke-vinstdrivande sektorn.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.