Abstract
Bakgrund. Det finns ingen etablerad princip när det gäller viktbärande vid konservativ och operativ behandling av frakturer i basen av femte metatarsalbenet. Metod. Vi granskade 86 patienter med akuta femte metatarsalbasfrakturer. Konservativt behandlade sent eller tidigt viktbärande patienter tilldelades grupp A respektive C. Operativt behandlade sena eller tidigt viktbärande patienter placerades i grupp B eller D. Resultaten utvärderades med hjälp av klinisk union, benresorption och AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) och VAS-poäng (Visual Analogue Scale). Resultat. Alla 4 grupper hade benunion vid i genomsnitt 6,9 veckor (intervall, 5,1-15,0). Det fanns inga skillnader mellan grupperna i AOFAS- och VAS-poäng. I grupperna med tidig viktbäring fanns det färre fall av benresorption och benunionsperioderna var tidigare. Slutsatser. Tidig viktbäring kan hjälpa denna patientgrupp. Dessutom kan konservativ behandling vara ett alternativ hos patienter med underliggande sjukdomar.
1. Introduktion
Frakturen på metatarsalbenet (International Classification of Diseases, Tenth Edition code S92.3) står för 35 % av alla fotfrakturer . De flesta av dessa frakturer observeras i det femte metatarsalbenet följt av det tredje, andra, första och fjärde metatarsalbenet . Jones rapporterade för första gången om frakturen på basen av det femte metatarsala benet 1902. Dameron Jr. och Quill Jr. klassificerade den proximala delen av den femte metatarsala frakturen som zonskada. Enligt denna klassificering är zon 1-frakturer tuberositetsavulsionsfrakturer med en incidens på 93 %. Frakturer i zon 2 (4 %) är metadiaphysära frakturer som kallas Jonesfrakturer. Frakturer i zon 3 är stressfrakturer i det proximala skaftet (3 %) (figur 1). En indirekt kraft orsakar vanligtvis de femte proximala metatarsalfrakturerna. Bland dem beror zon 3-frakturer vanligtvis på repetitiva trauman, till skillnad från frakturer i zonerna 1 och 2.
Och även om mer konservativ behandling av frakturer i zon 1 och mer kirurgisk behandling av frakturer i zon 3 är trenden när det gäller behandling av proximala femte metatarsalfrakturer, finns det ingen tydlig bestämning av vilken behandling som är överlägsen. Dessutom finns det ingen etablerad princip i fråga om användning och belastning av viktbärande och period eller metod för immobilisering för konservativ behandling . Därför syftade den här studien till att jämföra resultaten av konservativ och operativ behandling och att utvärdera effekten av tidig viktbäring vid frakturer på femte metatarsalbasen, med undantag för stressfrakturer.
2. Patienter och metoder
2.1. Patienter
Åttiosex patienter med en fraktur på basen av det femte metatarsalbenet som genomgick 6 månaders uppföljande observation deltog i denna studie. Patienterna fick behandling på antingen sjukhus eller öppenvårdsklinik från mars 2010 till augusti 2012 sekventiellt. Vi utförde denna studie retrospektivt och exkluderade patienter med medföljande skador och stressfrakturer. En medföljande skada innefattar andra benfrakturer i den ipsilaterala foten och ett annat skadat område som avbryter viktbärandet. När patienterna hade tidigare symtom i den femte metatarsalbasen och lateral kortikal förtjockning som sågs på en vanlig röntgenbild fastställde vi att de hade en stressfraktur. Fyrtiofyra försökspersoner fick gipsimmobilisering för konservativ behandling och 42 försökspersoner fick operativ behandling. Totalt sett tränades 46 för full viktbäring 3 dagar efter gipsimmobilisering och 40 hade begränsad viktbäring i upp till 6 veckor.
Vi delade in dessa patienter i fyra grupper efter påbörjad viktbäring och behandlingsalternativ. Bland de patienter som behandlades konservativt var 20 som utförde sen viktbäring grupp A och 24 som utförde tidig viktbäring grupp C. Bland de patienter som behandlades operativt var 20 som utförde sen viktbäring grupp B och 22 som utförde tidig viktbäring grupp D (tabell 1). Protokollet som användes för att utföra en retrospektiv granskning av patientjournaler godkändes av Institutional Review Board of Kangdong Sacred Heart Hospital (nr 14-2-08).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Behandlingsmetoder
De tidiga viktbärande grupperna tränades i att använda full viktbäring 3 dagar efter gipsimmobilisering, medan de sena viktbärande grupperna inte fick använda full viktbäring under 6 veckor efter operationen (de utbildades i att stå på tåspets med krycka). För immobilisering använde vi kortbensgips (28 patienter) i studiens tidiga skede (mars 2010 till december 2010) (figur 2). I det senare skedet av behandlingen använde vi fotgips (58 patienter) (januari 2011 till augusti 2012) (figur 3). Alla patienter hade kortbensskena från trauma till gipsning.
Vi utförde kirurgisk fixering hos patienter med förskjutna frakturer (≥2 mm i foten i snett läge). Operationerna utfördes under antingen allmän eller spinal anestesi. Patienterna låg i ryggläge och en tourniquet användes i den proximala delen av låret. Fixeringsmaterialet var en skruv (65,9 %, 29 patienter) eller en spänningsbandsledning (29,5 %, 13 patienter). Två patienter fick ett autogena bentransplantat från calcaneus för sina bendefekter. H. N. K. följde protokollet för sen viktbäring (grupp B). G. L. K. följde protokollet för tidig viktbäring (grupp D).
2.3. Utvärderingsmetoder
Vi utvärderade den kliniska benunionen i alla grupper. Klinisk union definierades som röntgenologiska bevis för benläkning på vanlig film och minimal till ingen smärta kliniskt . Vi försökte också kontrollera den radiologiska benunionens tid, men uppgifterna om den radiologiska benunionens tid är inte lämpliga. Detta berodde på att vår kirurgiska metod är för primär benunion. Vi utvärderade också benresorptionen med hjälp av vanlig radiografi. Funktionsstatusen bedömdes med hjälp av American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale och smärta Visual Analogue Scale (VAS) . Vi bedömde även komplikationer efter behandlingen.
Alla statistiska analyser utfördes med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences version 22.0 (IBM Corp.). Beskrivande statistik beräknades för varje parameter och bestod av medelvärde, standardavvikelse (SD), 95 % konfidensintervall (CI) och intervall. Resultatet för varje grupp jämfördes med hjälp av det oberoende testet. Resultaten ansågs vara signifikanta när värdet < 0,05.
3. Resultat
Det fanns 38 män och 48 kvinnor med en ålder som varierade från 11,0 till 91,1 år (medelår, 95 % CI 38,75 till 46,82). Demografiska data som jämfördes mellan de fyra grupperna skilde sig inte åt (tabell 2). Alla grupper hade fler kvinnliga patienter än manliga, men grupp B hade 2 fler manliga patienter än kvinnliga. De flesta patienterna hade zon 1-frakturer (89,5 %, 77 patienter) och de övriga hade zon 2-frakturer (10,5 %, 9 patienter). Vissa patienter hade diabetes mellitus (ICD-10-kod E10-14) och osteoporos (ICD-10-kod M81). Ett felsteg var den främsta orsaken till frakturen och stod för 68 patienter följt av en trafikolycka (fotgängare; 13 patienter) och direkt skada (5 patienter) (tabell 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||
Behandlingen påbörjades i genomsnitt 0,51 dagar (intervall 0-3 dagar, SD 0,72) efter det att frakturen uppstod. Gipsimmobilisering i de konservativa behandlingsgrupperna påbörjades i genomsnitt 2,93 dagar (intervall 1-5 dagar, SD 1,11) efter skadan. Grupp A började gipsimmobilisering i genomsnitt 3,10 dagar (intervall 1-5 dagar, SD 1,25), medan grupp C började gipsimmobilisering i genomsnitt 2,8 dagar (intervall 1-5 dagar, SD 0,98) efter skadan, vilket inte var signifikant annorlunda. Grupp B inledde immobilisering med gips i genomsnitt 8,10 dagar (intervall 5-15 dagar, SD 2,36), medan grupp D inledde immobilisering med gips i genomsnitt 5,81 dagar (intervall 2-16 dagar, SD 3,02) från skadan, vilket var signifikant annorlunda. Detta berodde troligen på att det fanns en viss skillnad i gipsprotokollet mellan grupperna B och D. Grupp D fick gipsimmobilisering så snart operationen var avslutad för tidig viktbäring, men grupp B fick gipsimmobilisering efter att ödemet helt hade försvunnit postoperativt. De totala gipsperioderna var i genomsnitt 4,0 veckor (intervall 3,5-5,0 veckor, SD .25) i den konservativa behandlingsgruppen och 6,1 veckor (intervall 6,0-8,0 veckor, SD .31) i den operativa behandlingsgruppen. En krycka användes i 6,3 veckor (intervall 6,0-7,0 veckor, SD .38), 6,9 veckor (intervall 6,5-7,0 veckor, SD .21), 0,8 veckor (intervall 0,6-1,0 vecka, SD .12) och 1,1 veckor (intervall 1,0-2,0 veckor, SD .27) i grupperna A, B, C och D, respektive. Vi utförde operationerna i genomsnitt 3,8 dagar (intervall 1,0-8,0 dagar, SD 1,74) från skadan i de sent viktbärande grupperna och 4,3 dagar (intervall 1,0-9,0 dagar, SD 2,21) i de tidigt viktbärande grupperna, vilket inte skiljde sig signifikant åt.
Den kliniska benunionen bekräftades efter i genomsnitt 6,9 veckor (intervall 5,1-15,0 veckor, SD 1,48) hos alla patienter (figurerna 4-6). Två försökspersoner som genomgick konservativ behandling hade fördröjd union (en klinisk unionstid mer än 3 månader), men alla försökspersoner hade union vid 6 månaders observation. Patienter med sen union hade diabetes och osteoporos. Varje patient ingick i de tidiga och sena viktbärande grupperna. Klinisk benunion bekräftades vid i genomsnitt 7,9 veckor (intervall 6,2-15,0 veckor, SD 1,95), 6,9 veckor (intervall 6,1-8,0 veckor, SD 0,55), 6,8 veckor (intervall 5,5-14,3 veckor, SD 1,70) och 6,1 veckor (intervall 5,1-7,3 veckor, SD 0,57) i grupperna A, B, C och D respektive. De sent viktbärande grupperna (grupperna A och B) hade klinisk benunion efter i genomsnitt 7,4 veckor (SD 1,50), medan de tidigt viktbärande grupperna hade klinisk benunion efter i genomsnitt endast 6 veckor (SD 1,50).5 veckor (SD 1,33), vilket var signifikant annorlunda.
Bonresorption i det tidiga stadiet hittades hos 4 % (grupp C, 1 patient) och 9 % (grupp D, 2 patienter) av patienterna i grupperna med tidig viktbäring. Den var dock vanligare i de sent viktbärande grupperna (Grupp A: 25 %, 5 patienter; Grupp B: 20 %, 4 patienter). Signifikansen beräknades dock inte på grund av det lilla antalet.
AOFAS- och VAS-poängen utvärderades vid 1, 3 och 6 månader, men det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna (tabell 4). Dessutom fanns det inga betydande komplikationer, såsom infektion, nonunion och malunion.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visuell Analogskala. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Sedan Sir Jones första gången rapporterade om frakturen på basen av det femte metatarsala benet 1902, benämndes frakturen Jones-fraktur . Han rapporterade resultatet av konservativ behandling av fyra fall av frakturer, och rapporten gav upphov till många olika åsikter och argument om behandlingen av frakturer på basen av det femte metatarsala benet. Det har dock inte funnits någon bestämd princip för behandling under den icke-viktsbärande perioden, det vill säga en period av gipsimmobilisering eller användning av ortoser. Fixering med hjälp av en metalltråd, kanylerad skruv eller spänningsbandstråd används för operativ behandling, men det har funnits flera kontroverser om deras för- och nackdelar och perioden med viktbärande.
Rörande effekten av viktbärande rapporterade Torg et al. resultaten av konservativ och operativ behandling av 46 patienter med frakturer på basen av det femte metatarsala benet. Bland 25 patienter med en akut fraktur fick 15 patienter en behandling bestående av 6-9 veckors icke-viktbärande och ett kortbensgips. De övriga (10 patienter) hade viktbäring med en ortos eller gips. I gruppen utan viktbäring hade 14 patienter benunion efter i genomsnitt 7 veckor. I den viktbärande gruppen uppnådde dock endast 4 patienter benunion; detta ifrågasatte användningen av tidig viktbäring vid icke-operativ behandling. Choi et al. rapporterade dock att de observerade benunion hos alla 58 försökspersoner som fick ickeoperativ behandling med tidig full viktbäring efter i genomsnitt 45,5 dagar. Försökspersonerna hade en fraktur i basen (zonerna I och II) av det femte metatarsala benet, och full viktbäring tilläts direkt efter skadan med 4 veckors gipsning.
För fixering rapporterade Pietropaoli et al. i sin biodynamiska studie av Jones-frakturer att operativ behandling med hjälp av skruvfixering var effektivare än konservativ behandling för att förhindra benrörelsereduktion från fixering på grund av dess utdragningsstyrka. Dessutom rapporterade Suh et al. tidig klinisk benunion (medelvärde 4,81 veckor) med användning av full viktbäring med ett tolerabelt omfång efter i genomsnitt 3,9 veckors partiell viktbäring i den operativa behandlingsgruppen för zon 1 eller 2 (kanylerad skruv eller spännbandsdradning).
I vår studie klassificerades 86 försökspersoner i antingen en operativ eller ickeoperativ behandlingsgrupp och sedan vidare i två grupper: den tidiga viktbärande eller den sena viktbärande gruppen. Det fanns ingen signifikant skillnad i smärta eller benresorption mellan de operativa och ickeoperativa behandlingsgrupperna. Totalt sett hade 22,5 % av försökspersonerna i den sena viktbärande gruppen benresorption, vilket var 6,5 % högre än i den tidiga viktbärande gruppen. Benunionen uppnåddes 1 vecka senare i den sena viktbärande gruppen än i den tidiga viktbärande gruppen. Således ansågs tidig viktbäring förebygga benresorption och kanske förbättra benunionen. Därför ansågs det bättre att använda viktbäring i det tidiga skedet inom det tillåtna smärtintervallet som patienterna upplever.
Från och med januari 2011 använde vi fotgips i stället för kortbensgips. Patienterna var vanligtvis nöjda med fotgipset när det gäller lätthet och andningsförmåga. Detta gips kunde inte helt begränsa fotledens rörelse, men det kunde begränsa fotledens inversion och eversion väl. Peroneus brevis inflytande var således inte en faktor i vår studie.
Det finns vissa begränsningar i den här studien. För det första var urvalet litet, så det var svårt att identifiera en statistiskt signifikant skillnad mellan varje grupps mätning; dessutom saknades känslighetsanalys för en potentiell påverkan av en icke mätt variabel på resultatet. För det andra behandlade två olika kirurger varje grupp (grupperna B och D); detta innebär att vi inte hade någon renodlad jämförelsegrupp, och vårt resultat kan ha påverkats av den tekniska skillnaden mellan kirurgerna. För det tredje hade vi ingen objektiv standard för ett benresorptionstillstånd, så resultatet kanske inte är rimligt. Slutligen är denna artikel baserad på en retrospektiv studie, så dess resultat kan behöva bevisas av en ytterligare prospektiv studie.
5. Slutsatser
Alla försökspersoner med en akut fraktur på basen av det femte metatarsalbenet som fick antingen operativ eller konservativ behandling hade benunion, men grupperna med tidig viktbäring visade snabbare benunion och mindre benresorption. VAS- och AOFAS-poängen var inte signifikant olika vid slutobservationen. Den tidiga viktbärande träningen ansågs förkorta perioden för benunion. Därför kan icke-operativ behandling med viktbäring anses vara en effektiv behandling för patienter med underliggande sjukdomar.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter avseende publiceringen av denna artikel.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Editage (https://www.editage.com/) för engelskspråkig redigering.