I takt med att antalet barn med diagnosen ADHD fortsätter att svälla i landet – 12 procent av barnen i skolåldern och så mycket som 20 procent av tonårspojkarna, enligt CDC:s senaste räkning – blir det alltmer angeläget att undersöka vilka krafter som kan driva detta fenomen.
Den nya CDC-undersökningen, förutom att mäta den rikstäckande förekomsten av ADHD-diagnoser och hur många barn som medicineras för sjukdomen, ger oss en lockande möjlighet att jämföra siffrorna mellan olika stater och regioner. Och det ger oss en möjlighet att undersöka de dramatiska skillnader som uppstår när man gör det.
Till exempel är det tre gånger så sannolikt att ett barn i Kentucky får en ADHD-diagnos som ett barn i Nevada. Och ett barn i Louisiana har fem gånger så stor sannolikhet att ta medicin för ADHD som ett barn i Nevada. De flesta av de stater som har den högsta andelen diagnoser och förskrivningar av mediciner ligger i söder, med några i mellanvästern; de flesta av de stater som har den lägsta andelen ligger i väst eller nordost. Vad förklarar denna regionala skillnad? Stephen Hinshaw, klinisk psykolog, har ställt den frågan i nästan ett decennium tillsammans med sin kollega vid University of California, Berkeley, Richard Scheffler, hälsoekonom.
Vad ligger bakom de regionala skillnaderna?
”Vi letade efter hur variationen i diagnos och behandling skulle kunna förklaras på grundval av mer än bara det enskilda barnets symtom eller det enskilda läkarbesöket”, förklarar dr Hinshaw. ”Vi trodde att det kunde ha att göra med utbudet av vårdgivare – hur många barnläkare eller barnpsykiatriker det finns i en viss region – eller hur delstaterna kompletterar Medicaid. Det kan ha att göra med reklam. Men det krävs inget geni för att räkna ut att de flesta barn först uppmärksammas för ADHD i en klassrumsmiljö. Så vi undrade om det finns några riktlinjer för skolgång som kan vara relevanta.”
Det visade sig att det faktiskt fanns utbildningspolitiska riktlinjer som varierar från delstat till delstat och som är kopplade till andelen ADHD-diagnoser.
Specifikt fann dr Hinshaw och Schefflers team ett samband mellan de delstater som har de högsta frekvenserna av ADHD-diagnoser och lagar som bestraffar skoldistrikt när eleverna misslyckas. En del av dessa lagar är vad de kallar ”konsekvensansvarslagar” – det vill säga lagar som No Child Left Behind, som gör skolfinansieringen beroende av hur många elever som klarar standardiserade prov. En annan typ av ansvarsskyldighetslag som antagits av många delstater kräver prov för gymnasieelever för att kvalificera sig för examen.
När skolfinansieringen är knuten till provresultat
”År 2001 gjorde No Child Left Behind hela landet uppmärksamt på att distrikten är ansvariga för resultaten”, konstaterar Hinshaw. ”Men om man går tillbaka två decennier tidigare, i början av 1980-talet, så har vissa delstater gått på tåget för konsekvensbedömning tidigare eller för gymnasieprov tidigare.”
Det teamet fann är att i de delstater som införde dessa åtgärder tidigt, så började ADHD-diagnoserna öka inom ett par år, särskilt för barn som låg nära fattigdomsgränsen. Detta är inte förvånande eftersom diagnosen hjälper skolan att följa på flera olika sätt, konstaterar Dr Hinshaw. Om barn som kämpar med ADHD behandlas bör det förbättra deras funktion i skolan och därmed deras testresultat. Men det är också så, tillägger han, att om du får en ADHD-diagnos räknas inte dina testresultat i många jurisdiktioner. Och det finns naturligtvis en extra bonus: eftersom barn med obehandlad ADHD ofta är störande i klassrummet kan det få dem att lugna ner sig (eller skicka dem till segregerade klassrum) ha en positiv inverkan på en hel klass – och på klassens provresultat.
Med andra ord: När skolor får ekonomiska incitament för att förbättra elevernas framgång är det mer sannolikt att eleverna diagnostiseras med ADHD och får medicinering för att behandla den.
Skillnader mellan olika delstater när det gäller andelen diagnoser
För att förstå Hinshaws och Schefflers analys ska vi ta ett steg tillbaka och titta på siffrorna. CDC har släppt ett fantastiskt verktyg som gör det möjligt för vem som helst att ta en ögonblicksbild av hur stor andel av barnen som får diagnoser i enskilda delstater – liksom i var och en av tio regioner runt om i landet – och hur stor andel som får recept på mediciner som Ritalin och Adderall.
Underskotten från delstat till delstat är häpnadsväckande. När det gäller andelen ADHD-diagnoser hos barn i åldern 2-17 år går spridningen hela vägen från Kentucky, som toppar listan med 13,1 %, till Nevada, längst ner, med 3,8 % diagnoser. Det är mer än tre gånger så många barn i Kentucky som i Nevada.
När det gäller andelen barn som får ADHD-medicin toppar Louisiana listan med 9,2 %, medan Nevada återigen hamnar i botten med 1,8 %. Det innebär att det är mer än fem gånger så sannolikt att Louisiana medicinerar ett barn för ADHD som Nevada.
Underskotten per region
Och skillnaderna är inte bara en fråga om ett par utåtagerande delstater. De fem stater som har den högsta andelen diagnoser – Kentucky, Arkansas, Louisiana, Indiana och North Carolina – ligger alla över 10 %. Det är mer än dubbelt så mycket som i de fem stater som har den lägsta andelen diagnoser – Nevada, New Jersey, Colorado, Utah och Kalifornien – som alla ligger på under 5 %.
Om man tittar på hur många barn som medicineras för ADHD ligger samma fem stater i toppen av listan, alla med över 8 % av barnen som får medicin. De stater som ligger längst ner på listan när det gäller medicinering – Nevada, Hawaii, Kalifornien, Alaska och New Jersey – ligger alla under 3,1 %.
För att ta en titt på var de stater som ställer flest diagnoser och skriver ut flest recept finns, noterar vi att CDC delar in landet i tio regioner. (Du kan se en karta över regionerna här.) Den region som har flest ADHD-diagnoser (9,3 %) och flest barn med medicinering (6,6 %) är den som omfattar Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida och Carolina (region 4). Som jämförelse kan nämnas att den region som har minst diagnoser (5,4 %) och minst medicinering (3,1 %) omfattar Kalifornien, Nevada och Arizona (region 9).
Om vi ser lite bredare på saken är de fyra regioner (4,6,7,5) som har den högsta procentandelen barn med ADHD-medicinering (i genomsnitt 6,5 %) alla geografiskt sett samlade i söder och mellanvästern. En något annorlunda grupp (4,5,6,3), men fortfarande i syd och mellanväst, har den högsta andelen diagnoser (8,8 % i genomsnitt).
De fyra regionerna (2,8,9,10) med den lägsta andelen diagnostiserade barn, som alla ligger i nordöst och väst, har i genomsnitt 6 % diagnostiserade barn, och samma fyra regioner har den lägsta andelen barn som får medicinering, 3.8 %.
För tidigt antagna lagar om ansvarsskyldighet
Dr Hinshaw och Scheffler kopplar dessa regionala skillnader helt och hållet till utbildningspolitiken. När president George W. Bush skrev under No Child Left Behind-lagstiftningen 2001 hade 30 delstater redan antagit liknande konsekvensfulla lagar om ansvarsskyldighet. Och många andra hade antagit lagar som krävde att eleverna skulle avlägga kunskapsprov för att få ta examen från gymnasiet. Det visar sig att betydligt fler delstater i Södern hade antagit lagar om ansvarsskyldighet före NCLB (15 av 17), och fler hade antagit obligatoriska gymnasieprov (13 av 17) än någon annan geografisk region.
Vi kommer att undersöka det arbete som doktorerna Hinshaw och Scheffler har utfört mer i detalj när deras bok, som tittar på alla faktorer som påverkar ADHD-diagnoser på ett bredare sätt, kommer ut i början av nästa år. Men denna korrelation mellan lagar om ansvarsskyldighet och andelen ADHD-diagnoser illustrerar vikten av att undersöka de krafter som påverkar vem som får diagnosen och med vad.
”Vi måste inse att hur verkliga dessa störningar än är så beror diagnosen på beteende”, förklarar dr Hinshaw. ”Vi har inget laboratorietest och därför kommer diagnosen alltid att ha en subjektiv komponent: Passar det här barnets beteende in i det här klassrummet, i den här familjen eller i den här kulturen?”
Skolans förväntningar styr diagnoserna
Detta betyder inte att ADHD inte är en verklig störning. Om barnen inte behövde gå i skolan skulle det fortfarande finnas barn som är ovanligt (eller extremt) aktiva, ouppmärksamma och impulsiva – de viktigaste symptomen på ADHD. Detta är beteenden som orsakar allvarliga problem även utanför skolan, och en noggrann diagnos kräver i själva verket försämringar i minst två miljöer. Ändringar i vad vi förväntar oss av barn i skolan, och ökad press att uppfylla dessa förväntningar, kan ändå förväntas få konsekvenser för vem som får diagnosen.
Detta är inte unikt för ADHD, konstaterar Dr Hinshaw. ”Psykiatrisk patologi är en del av ett ekologiskt ramverk. Tillståndet är verkligt, men det är hur personen passar in i nischen som ofta gör skillnaden om det blir en diagnos eller inte.”
Redovisningslagar kan bara vara en av de miljöfaktorer som påverkar antalet ADHD-diagnoser, men det är en viktig början, särskilt om den riktar uppmärksamheten på ett konstruktivt sätt mot det samhälle som oroar sig för dessa diagnoser.
”Det här är korrelationsepidemiologisk forskning”, varnar Dr. Hinshaw. Korrelation, säger man, innebär inte kausalitet. ”Men det är nära en rykande pistol för oss.”
- Var detta till hjälp?
- JaNej