Calcaneusfrakturer och deras komplikationer kan leda till långvariga problem för idrottsutövare, vilket kan göra det svårt att återuppta spelandet. Tuberositetsavulsionsfrakturer i calcaneus är sällsynta och utgör 1,3 till 2,7 procent av alla calcaneusfrakturer.1 Dessa frakturer involverar den posterosuperiora aspekten av calcaneus och befinner sig inte i den subtalära leden.2
Tuberositetsfrakturer är oftast ett resultat av ett ögonblick av påtvingad dorsalflexion av foten i fotleden kopplat till en sammandragning av gastrocnemius-soleus-komplexet, vilket kan förekomma hos idrottsmän. Kontraktion av gastrocnemius-soleus-komplexet vid tidpunkten för skadan ökar dragkraften hos tendo-Achilles vid dess insättning, vilket skapar en fraktur av avulsionstyp.2 Avulsionsfrakturlinjen för den posterosuperiora calcaneala tuberositeten löper genom tvärplanet och separerar på så sätt den övre delen av tuberositeten. Achillessonens proximala dragning skapar sedan det karakteristiska överlägset förskjutna frakturfragmentet.3
Det finns flera olika typer av tuberositetsavulsionsfrakturer. Anatomiska variationer av tendo-Achillesspännens insättning i den bakre calcaneus kan resultera i dessa olika typer av avulsionsfrakturer. Beavis och medarbetare föreslog ett klassificeringssystem som tar hänsyn till dessa variationer.1
En typ I-fraktur är en ”sleeve”-fraktur. Vid denna skada avulseras ett skal av kortikalt ben från den bakre tuberositeten.1 En typ II-fraktur är den klassiska ”näbbfrakturen”. Dessa skador uppvisar en sned frakturlinje som löper bakåt från strax bakom Bohlers vinkel. Både typ I- och typ II-frakturer förekommer hos patienter som har en mer proximal insättning av tendo-Achilles.1 Den sista varianten är en typ III-fraktur. Typ III-frakturer är infrabursala avulsionsfrakturer av den mellersta tredjedelen av den bakre tuberositeten. En avulsionsfraktur av typ III uppstår hos individer med en bredare insättning av tendo-Achilles i calcaneus.1
Avulsionsfrakturer av den postersuperiora tuberositeten i calcaneus förekommer oftast i den äldre patientpopulationen.3 Dessa uppkommer som insufficiensfrakturer och uppträder ofta utan någon anamnes på trauma.4 Osteoporos, osteomalaci, diabetes mellitus och perifer neuropati är riskfaktorer för att utveckla dessa frakturer.2
När patienter presenterar sig med calcaneala avulsioner
När en idrottare presenterar sig med en calcaneal avulsion eller näbbfraktur är det relevant att utvärdera huden på den bakre hälen. Även om man kan behandla minimalt förskjutna frakturer icke-operativt anses det vara en ortopedisk nödsituation om frakturfragmentet träffar eller äventyrar hälens hud.1-3,5
I en studie av Gardner och kollegor utvecklade 29 av 139 frakturer av tungtyp någon nivå av hudbristning.6 Om någon hudtenta eller blekning förekommer måste man reducera och fixera frakturen för att förhindra hudnekros.2 Dessutom bör förekomsten av flera komorbiditeter varna kirurgen för en ökad risk för sårkomplikationer med denna skada. I sin fallserie av 33 patienter med calcaneala avulsionsfrakturer fann Gitajn och kollegor att diabetes, perifer kärlsjukdom, hypotyreos och förekomst av mer än en komorbiditet var signifikant förknippade med mjukvävnadskomplikationer.7
Kirurger kan upprätthålla reduktionen genom en rad olika implantatalternativ. Skruvfixering, spänningsbandsdradning, suturankare och till och med suturering av det avulserade benfragmentet tillbaka på plats är alla föreslagna metoder för reducering. Valet av teknik beror på avulsionens storlek och benmaterialets kvalitet. Beavis och medarbetare föreslog att man skulle överväga att använda spänningsband eller suturankare för typ I-frakturer, eftersom dessa frakturer vanligtvis har ett begränsat benmaterial för fixering. För typ II-frakturer kan kirurgerna använda interfragmentär skruvfixering eftersom dessa frakturer har större benyta än typ I och III. Slutligen, för typ III-frakturer föreslår Beavis och kollegor att senan sys ihop med calcaneus.
Glanzmann och kollegor beskrev den framgångsrika behandlingen av idrottare med avulsionsfrakturer av tuberositeten i calcaneus med hjälp av ett förankringssystem.8
Fallstudie: Behandling av en typ II-näbbfraktur på kalcaneumtuberositeten
En 55-årig kvinna kom till akutmottagningen och klagade över smärta i höger häl och svårigheter att gå. Hon berättar att hon försökte trycka in foten i sin toffel hemma när hon kände smärtan och att hon därefter inte kunde trycka av foten.
Fysisk utvärdering på akutmottagningen visade smärta vid palpation av den bakre högra hälen och vaden med milt ödem i detta område. Det fanns ett område med en palpabel benutvidgning vid hennes bakre häl. Dessutom kunde patienten inte plantarflexa foten mot motstånd.
Non-viktbärande AP-, laterala och calcaneala axiella röntgenbilder visade en klassisk typ II-näbbfraktur på hennes calcaneala tuberositet. Ytterligare undersökning visade inte på någon blekning, tentning eller impingement av huden.
Observera att patientens tidigare sjukdomshistoria var signifikant för hypertoni, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus, morbid fetma och schizofreni. Dessutom medgav hon att hon var en nuvarande rökare med ett paket om dagen.
Patienten begav sig till operationssalen följande morgon och fick en perkutan reduktion med hjälp av två korsande skruvar. Hon bar därefter ett glasfibergips under knäet med foten i plantarflexerat läge.
Dr Saleena Niehaus är privatpraktiserande på Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care i State College, Pa.
Dr Saleena Niehaus har en privatpraktiserande verksamhet på Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care i State College, Pa.
Dr. Les Niehaus är privatpraktiserande på Niehaus Foot and Ankle Clinics i Alliance, Ohio.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Calcaneal avulsion fractures: komplikationer till följd av fördröjd behandling. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Avulsionsfraktur av den posterosuperiora tuberositeten på calcaneus som hanterats med lagerskruvfixering. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Återfästning med hjälp av suture bridge augmentation för Achilles tendon avulsion fraktur med osteoporotiskt benfragment. Fot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Calcaneal tuberosity fracture: en ovanlig variant. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Kirurgisk behandling av calcaneala avulsionsfrakturer hos äldre patienter med hjälp av kanulerade spongiösa skruvar och titantråd. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Frakturer i calcaneus del I: Anatomi, skademekanism och klassificering. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.