Kronisk diarré är ett vanligt problem hos hundar och katter. Diagnosen kan vara svår och utmanande för veterinärer på grund av det stora antalet möjliga orsaker till kronisk diarré. Att följa en logisk och grundlig diagnostisk plan är viktigt för att effektivt komma fram till en korrekt diagnos. Detta seminarium kommer att granska författarens tillvägagångssätt för att diagnostisera kronisk diarré.
Kluster som erhålls under anamnesen och den fysiska undersökningen kan föreslå en diagnos eller hjälpa till att rangordna differentialdiagnosen. En grundlig beskrivning av diarrén bör inhämtas (tabell 1: formulär för diarréhistoria). Kosthistoriken bör omfatta den kost som utfodras, måltidsstorlek, måltider/dag, tidigare kostförändringar och effekter på kliniska tecken, kosttillskott och förekomsten av kostindiskretion. Kostråd inkluderar en nyligen genomförd och plötslig kostförändring, utfodring med bordsrester, fritt strövande beteende som gör det möjligt att inta sopor, intag av främmande föremål, exponering för gifter (inklusive krukväxter), överdrivet intag av hår eller utfodring med en lågkvalitativ och svårsmält kost. Problemets varaktighet bör identifieras och diarrén bör kategoriseras som kontinuerlig eller intermittent. Om det är intermittent, hur länge är episoderna och hur ofta inträffar de? Finns det några uppmuntrande faktorer som ägaren kan relatera till diarréens ursprung eller som förvärrar de kliniska tecknen? Exempel är stress, åskväder på resor, nytt husdjur, förlust av ett husdjur, ny familjemedlem, flytt av hushållet osv. Följer kräkningar med diarré? Hur många gånger om dagen förekommer kräkningar, hur många dagar/vecka, vilket samband har de med ätande och hur ser kräkningarna ut? Hur har djuret avmaskats tidigare? Vilka tidigare behandlingar har använts, inklusive dosering, frekvens/dag och varaktighet, och vilken respons har setts?
Tabell 1 Formulär för historik över kronisk diarré
Specifik information bör inhämtas som beskriver och karakteriserar diarrén. Vilken är frekvensen/dag, finns det melena eller hematochezia, slem, tenesmus eller olyckor i huset? Vad är volymen av avföring / defekation, jämfört med vad som är normalt för hunden eller katten? Är djurets aptit normal, minskad eller ökad? Har viktnedgång skett och hur mycket? Slutligen bör avföringens konsistens graderas från 1 (vattnig diarré) till 5 (formad avföring). Ovanstående egenskaper bör baseras på djurets genomsnittliga kliniska tecken under perioden före undersökningen. På grundval av en grundlig anamnes är det första steget i utvärderingen av hundar och katter med kronisk diarré att avgöra om diarrén har sitt ursprung i tunntarmen, tjocktarmen eller blandade tarmar (tabell 2). Tunntarmsdiarré kännetecknas av viktförlust, en lätt ökad avföringsfrekvens och en stor mängd avföring som produceras per avföring. Blod, om det förekommer, är delvis nedsmält (melena). Stor tarmdiarré kännetecknas däremot av avsaknad av viktförlust och en måttligt till kraftigt ökad avföringsfrekvens, med en minskad till ringa mängd producerad avföring per avföring. Tenesmus, överskott av fekalt slem och rent blod (hematochezia) förekommer ofta. Diarré med blandad tarm har vissa drag av båda typerna. Denna inledande distinktion mellan tunntarmen och tjocktarmen är oerhört viktig eftersom de diagnostiska planerna och differentialdiagnoserna är olika.
Tabell 2: Lokalisering av kronisk diarré
Fysisk undersökning är ofta normal hos hundar och katter med kronisk diarré med undantag för viktminskning. Mildt förtjockad tarmvägg kan palperas. Om en allvarlig episod av kliniska tecken föreligger kan tecken på uttorkning upptäckas (fördröjd kapillär återfyllnadstid, enoftalmos, minskad hudturgor, takykardi, bleka slemhinnor och kalla extremiteter). Man bör ägna noggrann uppmärksamhet åt palpation av buken för att upptäcka avvikelser som dilaterade (gas, vätska eller ingesta) tarmslingor eller extremt förtjockade tarmväggar, bukmassor, främmande kroppar i buken eller ascites. Dessa avvikelser upptäcks i <5 % av de fall som ses på författarens sjukhus. Digital rektalundersökning kan framkalla smärta och avslöja en intraluminell massa, grov korrugerad slemhinna, sublumbar lymfadenopati, förträngt lumen, främmande material, blod på handsken eller ett perinealt bråck.
Laboratoriediagnostik av kronisk diarré
Många laboratorietester kan användas vid diagnostik av patienter med kronisk diarré. Rutinmässig komplett blodstatus, biokemisk profil och urinanalys är ofta normala. Bevis på anemi och hypoproteinemi kan återspegla protein- och blodförlust i mag-tarmkanalen. Anemi kan inledningsvis vara regenerativ, men när järnbrist utvecklas kan den bli icke-regenerativ. Dessutom kan en icke-regenerativ anemi i samband med kronisk sjukdom påträffas. Eosinofili kan återspegla förekomsten av inflammatorisk tarmsjukdom eller gastrointestinala parasiter. Hypoproteinemi i samband med proteinförlorande enteropati är en panhypoproteinemi med minskat albumin och globuliner. FeLV/FIV-testet kan vara positivt. Serumthyroxinnivåerna kan vara förhöjda hos äldre katter med hypertyreoidism och kronisk tunntarmsdiarré.
Det kanske viktigaste testet för utvärdering av hundar och katter med kronisk diarré är avföringsundersökning för parasiter. Många fall av problemdiarré orsakas av protozoparasiten Giardia. Rutinmässiga fekala flotationstekniker identifierar sällan denna parasit. Zinksulfatsedimenteringstekniken är känslig för diagnos av Giardia och andra GI-parasiter. Ett till två gram avföring blandas väl i ett rör med en 33-procentig zinksulfatlösning och silas. Röret centrifugeras i 3-5 minuter vid 1 500 rpm. Om en centrifug med fritt svängande huvud används, toppas röret med ett täckglas och täckglaset undersöks för parasiter. Om en centrifug med fast huvud används samlas en droppe av ytskiktet upp och undersöks. En enda zinksulfatflottning har identifierat ca 75 % av Giardia-infekterade hundar, medan 3 prover som undersökts varannan dag har identifierat >95 % av de infekterade hundarna!
Feces kan också undersökas mikroskopiskt genom att tillsätta några droppar saltlösning till ett tunt smet av färsk avföring. Detta kan möjliggöra visualisering av trophozoiter. Giardia trophozoiter rör sig över fältet som ett blad faller från ett träd. Ett saltlösningspåverkat avföringsutstryk har visat sig upptäcka cirka 20 % av de hundar som är infekterade med Giardia. Genom att upprepa testet på tre på varandra följande avföringsprov har detektionsgraden ökat till cirka 40 %. Dessutom kan mycket rörliga, spiralformade bakterier tyda på en Campylobacter-infektion.
Fekal eller rektal cytologi kan också utföras genom att färga ett tunt avföringsutstryk med Wrights färgning. Ett rektalt cytologiskt prov kan samlas in genom att skrapa rektum med ett handskat finger och försiktigt rulla fingret över ett glasobjektsglas. Alternativt kan en fuktad bomullspinne eller en konjunktival spatel användas. Normal fekal- eller rektalcytologi bör innehålla kolonens epitelceller, en blandad population av bakterier, jäst och oidentifierbart skräp. Ett ökat antal vita blodkroppar eller röda blodkroppar kan tyda på inflammatoriska, infektiösa eller hemorragiska sjukdomar. Närvaron av mer än 3-5 sporer/hpf av Clostridium perfringens tyder på att det kan röra sig om enterotoxikos. Sporer uppträder som stora stavar med ett klart centrum och mörkt färgade ändar (säkerhetsnålar). Campylobacterorganismer kan vara måsformade. Ibland kan man se neoplastiska celler eller inklusioner i makrofager som tyder på svampinfektion med Histoplasma.
Det gyllene standardtestet för att diagnostisera pankreatisk exokrin insufficiens hos hundar är bestämning av trypsinliknande immunoreaktivitet i serum. Trypsinogen, en bukspottkörtelspecifik substans, läcker från bukspottkörteln till blodet. Det filtreras av njurarna. Efter 12 timmars fasta kan en ml serum analyseras. Koncentrationer >5 ug/l tyder på normal exokrin funktion i bukspottkörteln. Testet har nyligen validerats för katter, även om detta är ett sällsynt tillstånd hos denna art.
Bestämning av serumkoncentrationen av vitamin B12 och folsyra kan vara fördelaktigt vid diagnos av bakteriell överväxt i tunntarmen (SIBO) hos hundar. Dessa bakterier binder och metaboliserar vitamin Bl2 och producerar ytterligare folsyra, vilket resulterar i minskade B12-nivåer och ökade folsyrakoncentrationer. Testet är dock okänsligt och endast ganska specifikt. För att diagnostisera SIBO krävs kvantitativ aerob och anaerob odling av duodenal juice.
Radiografisk utvärdering av hundar och katter med kronisk diarré är inte ett förfarande med särskilt högt utbyte. Förändringar som ses på översiktsfilmer kan inkludera dilaterade, gasfyllda tunntarmsslingor, en abdominal massa, radiodens främmande kropp eller ascitisk vätska. En övre GI-kontrastserie kan visa tecken på enterit, en dilaterad tarmslinga som inte tidigare identifierats, en mjukvävnadsmassa eller minskad motilitet.
För många sjukdomar i tunntarmen är biopsi nödvändig för att ställa diagnos. Endoskopisk undersökning av duodenum med slemhinnebiopsi är en minimalt invasiv metod för att få fram vävnad. Enligt författarens erfarenhet leder utvärdering av duodenum och proximal jejunum till korrekt diagnos hos minst 75 % av hundar och katter med kronisk tunntarmsdiarré. Ett duodenalaspirat för Giardia kan utföras. Om endoskopi inte är tillgänglig kan en explorativ laparotomi utföras. Flera biopsier av tunntarmen i full tjocklek bör tas, mesenteriska lymfkörtlar bör biopsieras och ett duodenalaspirat bör undersökas med avseende på Giardia trophozoiter. Tio ml saltlösning kan injiceras i duodenum, sugas upp, centrifugeras och pelletsen undersökas för rörliga trophozoiter.
För djur med diarré i tjocktarmen är koloskopisk undersökning ett diagnostiskt test med hög effektivitet. Rigid koloskopi gör det möjligt att utvärdera det nedåtgående kolonet, vilket bör vara diagnostiskt i cirka 90 % av fallen med tjocktarmsdiarré. Flexibel koloskopi gör det möjligt att utvärdera den tvärgående och stigande tjocktarmen, cecum och eventuellt ileum. Korrekt förberedelse för koloskopi är nödvändig för att möjliggöra visualisering av hela slemhinneytan. Djuret bör hållas borta från föda i 24 timmar. Två doser GoLYTELY ska ges med 2 timmars mellanrum, på eftermiddagen före endoskopin. Hundar får 60 ml/kg via orogastrisk sond medan katter får 30 ml/kg via nasoesofageal sond. Ett lavemang med varmt vatten ska följa efter varje GoLYTELY och ett tredje före anestesi. Vid endoskopi ska alltid biopsier tas, även om slemhinnan ser normal ut.
Abdominellt ultraljud kan vara användbart i de få fall med palpabla abdominella avvikelser som upptäcks vid fysisk undersökning. Massor kan lokaliseras och beskrivas och fin nålaspiration eller Tru-Cut biopsiprover tas från en massa eller förstorade mesenteriska lymfkörtlar.
Bakterieodling är ett diagnostiskt förfarande med lågt utbyte. Specifika patogener som bör odlas för är Salmonella, Campylobacter och Yersinia.
Differentialdiagnos
Tabell 3 listar några orsaker till kronisk små- och tjocktarmsdiarré. De vanligaste orsakerna till tunntarmsdiarré är GI-parasiter, tunntarmsdiarré som reagerar på högsmältbar kost och inflammatorisk tarmsjukdom. Hos katter är det viktigt att beakta hypertyreoidism och infektion med FeLV /FIV. Vanliga orsaker till kronisk tjocktarmsdiarré är Trichuris vulpis, tjocktarmsdiarré som reagerar på högsmältbar diet, plasmacytisk lymfocytär kolit, irritabelt tarmsyndrom, Clostridium perfringens enterotoxikos, fiberresponsiv diarré och neoplasi.
Diagnostisk plan (Figur 1)
Baserat på anamnes och fysisk undersökning bör diarré lokaliseras till tunntarmen, tjocktarmen eller den blandade tarmen. I fall av tunntarmsdiarré är nästa distinktion som ska göras baserad på bukpalpation. Om bukpalpation är onormal (<5 % av fallen) bör den diagnostiska utvärderingen fortsätta med bukröntgen, ultraljud i buken, en bariumserie av övre gastrointestinala sjukdomar och explorativ laparotomi. Om neoplasi är mycket trolig bör man göra 3-view thoraxröntgenbilder för att utvärdera förekomsten av metastaser. Många utövare hoppar över bariumserien och går direkt till operation, vilket minskar kostnaden för kunden och tiden till diagnos.
Om palpation av buken är normal bör flera avföringsundersökningar utföras för att utesluta gastrointestinala parasiter. Behandling för Giardia med metronidazol eller fenbendazol är indicerad före invasiva diagnostiska förfaranden. Dessutom är en dietförsök med en lättsmält kost i 3-4 veckor också indicerat. Kosten bör innehålla en lättsmält kolhydrat, vara fettfattig, fiberfattig samt laktos- och glutenfri. Det finns många kommersiellt tillgängliga dieter, inklusive flera nya dieter för katter.
Om diarrén fortsätter trots negativa avföringsundersökningar, behandling för Giardia och en 3-4 veckors dietförsök bör ytterligare utvärdering omfatta mätning av trypsinliknande immunoreaktivitet i serum hos hundar med stark klinisk misstanke om exokrin pankreasinsufficiens. Hos katter bör tester för FeLV/FIV utföras. Medelålders och äldre katter bör testas för hypertyreoidism.
Den fortsatta utvärderingen bör omfatta fullständig blodstatus, biokemisk profil och urinanalys. Survey abdominal röntgenbilder kan tas (eller abdominal ultraljud utföras) för att utesluta eventuella avvikelser som inte upptäcks genom palpation. Flera tunntarmsbiopsier bör tas genom endoskopi om sådan finns tillgänglig, eller genom explorativ laparotomi. Serum Bl2 och folsyra kan mätas för att indirekt bedöma bakteriell överväxt, om ingen diagnos har ställts eller om hunden inte svarar på lämplig behandling.
Om kronisk tjocktarmsdiarré föreligger bör den initiala diagnostiska planen bestå av flera fekalundersökningar för parasiter, en 3-4 veckors dietförsök med ett lättsmält foder, terapeutisk avmaskning för piskmask och rektal cytologi. Vid diarré i tjocktarmen kan det vara fördelaktigt att prova en kost med högre fibernivåer. Om diarrén kvarstår efter dessa åtgärder bör en utökad databas omfatta en komplett blodstatus, biokemisk profil, urinanalys, T4- och FeLV/FIV-test för katter samt koloskopi med flera slemhinnebiopsier. Om möjligt bör avföringstest för enterotoxin eller ett terapeutiskt försök med amoxicillin utföras före koloskopi. Om tjocktarmen befinns vara normal vid rigid endoskopi och ett flexibelt endoskop inte finns tillgängligt, kan ett bariumema administreras för att utvärdera de tvärgående och uppåtgående delarna av tjocktarmen. I sällsynta fall bör avföringskulturer skickas in, särskilt om ett ökat antal neutrofiler ses på kolon- eller avföringscytologi.
Tabell 3: Kronisk diarré – Differentialdiagnos
Kronisk tunntarmsdiarré
Giardia, hakmask,
Högsmält foder – reagerar
Pankreatisk exokrin insufficiens
Inflammatorisk tarmsjukdom
Stagnant loop syndrome
Felin hypertyreoidism
Lymphosarkom – diffust
Lymphangiektasi
Neoplasi
Småttlig bakteriell överväxt i tunntarmen
Felinleukemivirus
Felinimmunbristvirus
Histoplasmos
Chronisk tjocktarmsdiarré
Piskmask, Giardia
Högsmält foder – reagerar
Plasmacytisk lymfocytär kolit
Rritable bowel syndrome
Neoplasi
Fiber-
Clostridium perfringens enterotoxikos
Histoplasmos
Eosinofil kolit
Utvalda referenser
Leib M, Matz M. Sjukdomar i tarmarna. I: Leib MS Monroe WE (red.). Practical Small Animal Internal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Clostridium perfringens-associerad enterotoxikos hos hundar. In: Kirk RW, Bonagura JD (red.). Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. Ett diagnostiskt tillvägagångssätt vid kronisk tjocktarmsdiarré hos hundar. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Genomförande av rigid eller flexibel koloskopi hos hundar med kronisk tjocktarmsdiarré. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. Ultraljudsbedömning av gastrointestinala sjukdomar hos smådjur. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. Nya tester av bukspottkörtelns och tunntarmens funktion. Comp Cont Educ Pract Vet 9:1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Gastrointestinal kontrastradiologi hos smådjur. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Ihållande diarré. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Kronisk diarré hos hund. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Diarré i tjocktarmen hos hundar. Comp Cont Educ Pract Vet 2:279-240, 1980.