Ovariecystor förekommer hos 4,9 % av de gravida kvinnorna . Ovariecystor av jättetyp är extremt sällsynta under gravid-periferiperioden. De utgör mindre än 1‰ av alla cystor i samband med graviditet och deras symtom är ospecifika. I allmänhet tillskrivs sådana symtom som obehag i buken, förstoppning, rygg- eller buksmärta som vanliga graviditetsmanifestationer. Så dessa symtom kan försummas av både patienten och läkaren. Följande kan hjälpa till att upptäcka cystan innan den blir stor:
– en komplikation som t.ex. torsion. Denna torsion uppstår ofta när cystan har mellan 6 och 8 cm i diameter, och nästan 60 % av fallen inträffar under 10-17 graviditetsveckor.
– ett systematiskt ultraljud som utförs för övervakning av graviditeten. På den plats där vår patient bodde fanns dock inget ultraljud att tillgå.
Bildbehandling spelar en stor roll för diagnosen. Jämfört med ultraljud är datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) (som är bättre än CT) de bästa sätten att analysera cystan . I det aktuella fallet användes CT eftersom MRT var för dyrt för vår patient. Majoriteten av cystorna är asymtomatiska och regredierar spontant . När cystan är stor kan den komprimera den gravida livmodern, bromsa fostrets intrauterina tillväxt, orsaka för tidig förlossning eller onormal presentation av fostret. I postpartum är den stora cystan en riskfaktor för hemorragi. I vårt fall har vaginal förlossning varit möjlig utan komplikationer.
Differentialdiagnosen av en abdominal massa omfattar godartade och maligna gynekologiska och icke-gynekologiska etiologier. En gigantisk ovariecysta kan provocera fram ett differentialdiagnostiskt problem med en annan flytande bukmassa. I det aktuella fallet hade avbildningen framkallat både en gigantisk ovariecysta och en stor mesenterisk cysta. Det är ganska svårt att ställa en korrekt preoperativ diagnos på grund av den sällsynta förekomsten eller avsaknaden av en specifik klinisk presentation av den gigantiska ovariecystan. Vanliga symtom på grund av den komprimerande effekten kan uppkomma, t.ex. buksmärta, uppspänning, uppblåsthet, förstoppning och kräkningar. Före operationen fick två huvudargument oss att tänka på en gigantisk ovariecysta snarare än en enorm mesenterisk cysta: vår patients kvinnliga kön och sällsyntheten av mesenteriska cystor. Mesenteriska cystor finns ofta i den pediatriska befolkningen med en årlig incidens på 1 på 20 000 och är mycket sällsynta i den vuxna befolkningen med en årlig incidens på endast 1 på 100 000 .
Hanteringsmetoden beror på cystans storlek, utrustning och kirurgens erfarenhetsnivå. Enligt många författare bör aspiration av innehållet i cystan undvikas på grund av komplikationer som infektion, blödning, bristning av cystan, ökad risk för peritoneal vidhäftning . Ändå kan operationen göras laparoskopiskt. Då kan man efter att ha infört trokärerna suga ut cystans innehåll innan den avlägsnas . Denna laparoskopi rekommenderas dock inte när cystan misstänks vara malign på grund av risken för spridning av cancerceller . I vårt fall föredrog vi laparotomi eftersom vi inte var säkra på att cystan var godartad före operationen. Dessutom var laparoskopikirurgi inte möjlig på grund av cystans stora storlek.
En omedelbar komplikation som man måste frukta vid avlägsnande av en gigantisk ovariecysta är vakuumchocken som kräver en god förebyggande kärlfyllning . I litteraturen har fall av gigantiska ovariecystor under graviditet eller postpartum sällan rapporterats. Qublan et al. 2002 avlägsnade en 6 kg tung mucinös ovariecysta efter kejsarsnitt. Petros et al. avlägsnade 2005 en 30 × 25 mm stor bilateral mucinös godartad ovariecysta. Noreen et al. rapporterade 2011 om en gigantisk ovariecysta som upptäcktes vid 32 veckors graviditet och som avlägsnades vid 38 veckors graviditet genom en ooforektomi. År 2017 avlägsnade Baradwan et al. ett 16,5 × 26,3 × 22,4 cm stort ovarial seröst cystadenom laparoskopiskt i postpartum. Alla dessa cystor i gravid-puerperiumperioden hade inte storleken på vår cysta, som mätte 42 cm i längdaxeln och vägde 19,7 kg. Förutom sin stora storlek hade cystan hos vår patient ingen annan malignitet. Värt att notera är att, ultraljudsegenskaper som ökar misstanken om malignitet är förlust av all normal äggstocksvävnad som omger cystan och förekomsten av fasta områden eller papillära projektioner inom cystan. Gränstumörer kan dock vara svåra att skilja från godartade tumörer på grundval av ultraljudsbildens egenskaper.
De flesta cystor i gravid-puerperiumperioden är funktionella och därför godartade. Det rör sig ofta om ett luteom i graviditeten. De övriga ovariecystor som påträffas under graviditeten är i frekvensordning godartade teratom, mukosala adenom, rete ovarii-tumörer och endometriotiska cystor . Ett seröst cystadenom är den vanligaste godartade ovariecystan och utgör cirka 60-75 % av ovariecystorna. De är godartade epiteliala tumörer och är vanligen unilaterala och unilokulära. Deras incidens tenderar att kulminera vid 20-40 års ålder. Men etiologin för serösa cystor är okänd, även om de kan vara associerade med andra ovarietumörer såsom mogna cystiska teratomer. Cheng et al. visade att mutationer i BRAF och KRAS som kännetecknar serösa borderline-tumörer och låggradiga serösa karcinom saknas i serösa cystadenom. De spekulerade i att en liten andel av dessa cystadenom blir klonala och att mutationer av KRAS eller BRAF i några av dessa klonala cystadenom leder till utveckling av serösa gränslinjetumörer, som är föregångare till låggradigt seröst karcinom.
Efter operationen, eftersom vår patients cysta var godartad, skulle de långsiktiga riskerna vara mycket minskade. Dessa risker är relaterade till kirurgi snarare än patologi. Det kan faktiskt hävdas att förekomsten av adhesioner av intraabdominella organ är möjlig efter kirurgi. Dessutom kan den ovariektomi som utförts minska fertiliteten något och sänka åldern för menopausens inträde.
Denna fallrapport bevisar att vaginal förlossning är möjlig i samband med jättelika ovariecystor och graviditet. Kirurgisk behandling av en gigantisk cysta utfördes i postpartum med tillfredsställelse. Denna cysta var histologiskt sett känd som godartad. För en tidig diagnos bör en bättre utvärdering genom både kliniskt och systematiskt ultraljud, under antenatalperioden och intrapartum, uppmuntras även i länder med låga resurser.