Dr. RullanPeelingar behandlar framgångsrikt en mängd olika fall av melasma, akneärr och solskadad hud, berättade dermatologen Dr. Peter Rullan för sina kollegor, men han säger att det är viktigt att välja rätt peeling för rätt patient. Och i vissa fall, säger han, kan laser ge bättre resultat, antingen i samband med peeling eller ensamt.
Rullan, läkare, har en privat praktik i Chula Vista, Kalifornien, och är en frivillig klinisk professor i dermatologi vid University of California i San Diego. Han beskrev sina rekommendationer vid CalDerm Symposium 2016, ett fortbildningsseminarium som erbjuds av California Society of Dermatology & Dermatologic Surgery.
Aktiv akne
För aktiv akne rekommenderar Dr. Rullan 30 % salicylsyra, Jessners och VI-peeling.
”Jag gör rutinmässigt 30 % salicylsyra på patienter som står på låga till medelhöga doser av isotretinoin”, säger han. ”För isotretinoin gillar jag 20 mg/dag till en början, och baserat på tolerans och behov titrerar jag långsamt uppåt.”
Dr. Rullan lägger till månadsvis Vbeam Perfecta pulsad färgämneslaser för röda akneärr, även medan patienten står på lågdos isotretinoin.
”Jag använder 10-msek och 8 joule, 7 mm fläckstorlek, följt omedelbart av en 30-procentig salicylisk peeling eller tvätt om patienten har aktiva akneförändringar”, säger han. ”De röda märkena från nyligen inträffade akneförändringar reagerar mycket bra på lasern, och akneförändringar som komedoner och papler torkar ut eller exfolieras med salicylskalet.”
Dr Rullan ger flera försiktighetsåtgärder: ”Buffrad glykolsyra fungerar bra för komedonal akne men kan inte göras samtidigt som man använder topiska eller systemiska retinoider eftersom det kan orsaka blåsor”, säger han. ”Och även om de är effektiva kan Jessners peeling orsaka postinflammatorisk hyperpigmentering (PIH) i hudtyperna 4-6.”
Boxcar Acne Scars
För små boxcar- eller ishacka-akneärr kan dr. Rullan gillar att blanda en TCA-peeling med laser.
”Jag gör CROSS – Chemical Reconstruction of Skin Scars – med 30 % TCA för tunn hud, 60 % för medium och 100 % för patienter med tjock hud. Det måste appliceras med en tandpetare för att undvika spill på axlarna av ärren”, säger han. ”Det kan göras på alla hudtyper med minimal risk för PIH, men om det görs felaktigt kan det utvidga ärren tillfälligt.”
”Om jag ser rullande ärr gör jag Nokor subcision med 18-gauge nål innan jag gör CROSS med TCA”, tillägger han.
Om det är lämpligt följer Dr. Rullan CROSS omedelbart med antingen fraktionerad Erbium- eller CO2-laser, baserat på tillgänglig stilleståndstid eller ärrens svårighetsgrad. Han varnar för att ”kombinera CROSS med ablativa lasrar är bättre än enbart laser, eftersom laser inte kan ablatera sidoväggarna på box- eller ishakärr. Många av de patienter som kommer till mig har varit mycket besvikna på resultaten och kostnaden för sina CO2-laserpeelingar för ärr.”
Andra behandlingsmetoder, säger han, kan inkludera dermabrasion, 2-dagars fenolkemabrasion för ärrbildning i fläckar eller i hela ansiktet, excision, stansning och stansning.
Nästa: Melasma
Melasma
”Melasma kan inte botas med någon peeling”, säger dr Rullan, men en 30-procentig salicylpeeling kan vara lämplig. Han beskriver det som den ”säkraste peelingen”, en peeling som ger en ”mycket ytlig” penetrationsnivå.
Dr. Rullan rekommenderar också 70-procentig glykolsyrapeeling – en annan typ av peeling som anses vara mycket ytlig – och 20-procentig salicylsyra- plus mandelsyrapeeling. Han pekar på en nyligen genomförd studie av 90 patienter i Indien med melasma . Patienterna tilldelades slumpmässigt peelingar med 35 % glykolsyra, 20 % salicylsyra plus mandelsyra och fytisk kombination. Patienternas hud var mest tolerant mot salicylsyra plus mandelsyra, rapporterade forskarna.
Det visade sig också att 35-procentig glykolsyra och salicylsyra plus mandelsyra-peeling var effektivare än fytisk kombination. Efter 12 veckor minskade melasmaområdet och svårighetsindexpoängen hos patienterna med 62 %, 61 % respektive 45 %.
Det finns dessutom en rad andra behandlingar som kan vara lämpliga för melasma, säger Dr. Rullan, inklusive, men inte begränsat till, skydd mot värme och sol, hydrokinon 2 %-6 %, retinoider, glutathion 500 mg BID och antiinflammatoriska läkemedel.
Photoaging
Dr. Rullan föredrar färdigförpackade peelingkit för behandling av fotoåldrande.
”Kommersiella kit ger en väldefinierad procedur och postoperativ vård som hjälper läkaren och personalen att få förtroende för kemiska peelingar”, säger han.
För milda fotoåldrande föredrar Dr. Rullan en ”ytlig” penetrationsnivå. Han pekar på ZO 3-stegs stimuleringspeeling (10 % TCA, 17 % salicylsyra, 5 % mjölksyra och 6 % retinolkräm), VI Peel Precision (30 % fenol, 7 % TCA plus salicylsyra och tretinoinsyra, men ingen crotonolja) och Jessners 15-20 % TCA.
För måttlig fotoåldrande föredrar han ”medeldjupa” peelningar via Jessners 25 % TCA och TCA-peelningar med hjälp av blått färgämne.
”Dessa peelingar förbättrar faktiskt fina rynkor och lentigos men ger inte samma mängd hudtäthet och lyftning som en crotonolje-/fenolpeeling kan göra, särskilt när det gäller djupa rynkor i munnen.”
”De hjälper patienterna att få en fräschare, jämnare hy som ser mer strålande ut, och detta med bara fem dagars väntetid”, säger dr Rullan. ”Om man till exempel gör peelingen på onsdag ser de rosa och torra ut i två dagar, och sedan exfolierar man i högst två eller tre dagar under helgen.”
Saker att se upp för
Dr. Rullan varnar för postinflammatorisk hyperpigmentering från ablativa lasrar, intensivt pulsljus och starka kemiska peelingar.
”Om patienten har fet hud och akneärr och är av hudtyp 4 eller mörkare, kommer du att få PIH när du gör medelstora och djupa kemiska eller CO2-laserpeelingar”, säger han. ”Ingen behandling före operationen med hydrokinon eller tretinoin kommer att förhindra det. Jag tycker att det är effektivare att börja ge dem isotretinoin i mycket låg dos – när de är kvalificerade – om man börjar se PIH efter att peelingen har läkt. Jag använder doser som 10-20 mg dagligen i 30 dagar.”
Få en utbildning i peelingar
”Det är svårt att lära sig peelingar eftersom de olika utbildningarna inte lär ut dem i workshops”, säger dr Rullan. ”Jag undervisar dem i utbildningsprogrammen, och för vissa tredjeårsstuderande är det här första gången de har fått lära sig peeling.”
För att skaffa sig erfarenhet och känna sig bekvämare föreslår Dr. Rullan att de går med i International Peeling Society och deltar i workshops eller kurser.
”Kommersiella kit ger en väldefinierad procedur och postoperativ vård som hjälper läkaren och personalen att få förtroende för kemiska peelings”, säger han. ”De bör känna sig trygga med att göra 30 % salicylsyra på akne- och melasmapatienter. Och jag föreslår att de tillämpar 35 % TCA på enskilda AKs – aktinisk keratos – för att lära sig sår- och läkningsprocessen.”
Offentliggöranden: Dr. Rullan rapporterar att han är medicinsk konsult för Vitality Institute, där han hjälper till att utveckla säkrare peelingprotokoll, och att han ingår i fakulteten för ZO Skin Health.