Som ung psykolog på 1970-talet blev Deborah Fein, PhD, fascinerad av ett kliniskt mysterium: Några av hennes patienter med autismspektrumtillstånd (ASD) som vid 2 års ålder hade uppvisat klassiska tecken på sjukdomen – till exempel handklappning, repetitiva beteenden och avsaknad av direkt blick i ögonen – var symtomfria vid 7 års ålder.
Med tiden såg hon fler av dessa fall, och 2014 var hon den första att empiriskt visa att ungdomar som hade förlorat diagnosen – som inte längre uppvisade grundläggande kliniska markörer för störningen – testade ungefär lika bra som normalt utvecklade ungdomar när det gällde socialisering, kommunikation, ansiktsigenkänning och de flesta aspekter av språket (Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 54, No. 2, 2014).
”En del av dessa barn klarade sig bara bättre och bättre, särskilt de som hade fått intensiv behandling från tidig ålder”, säger Fein, professor i psykologi vid University of Connecticut.
Sedan dess har det blivit tydligare att en liten delmängd barn, kliniskt sett, förlorar ASD-diagnosen – från 3 procent till 25 procent av de ungdomar som ursprungligen diagnostiserats med störningen, enligt forskning. En prospektiv longitudinell studie av 85 ungdomar av Deborah K. Anderson, PhD, då vid Weill Cornell Medical College, och kollegor fann att 9 procent av dem som först fick diagnosen ASD vid 2 års ålder var symtomfria vid 19 års ålder (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 55, No. 5, 2014), och en storskalig retrospektiv föräldraundersökning som leddes av Stephen J. Blumberg, PhD, från U.S. National Center for Health Statistics, fann en andel på cirka 13 procent (Autism, Vol. 20, No. 7, 2016).
Nu upptäcker Fein och andra mer om detta fenomen: Hur kan dessa unga människor förlora diagnosen? Fortsätter de att vara symtomfria över tid? Svaren är av stort intresse inte bara för forskare utan också för föräldrar som önskar detsamma för sina egna barn.
Forskningen kommer i en tid av andra snabba förändringar och upptäckter inom ASD-området, inklusive framsteg när det gäller att hitta potentiella genetiska och neuroutvecklingstekniska underliggande faktorer till sjukdomen (se forskning av Fred Gage, PhD, från Salk Institute och kollegor som rapporterats i Nature Neuroscience, online, 7 januari 2019, och 11 relaterade artiklar som publicerades under 2018 i Science, Science Advances och Science Translational Medicine, till exempel).
Och även om det finns mycket mer att upptäcka om vad som händer med barn som förlorar ASD-symptom, bidrar forskningen om dem till att bättre kartlägga ASD-banan på ett sätt som kan ge information om behandlingen av alla som börjar med sjukdomen, inklusive de som behåller symtomen, säger Lisa Gilotty, doktor i psykologi, chef för forskningsprogrammet om autismspektrumstörningar vid National Institute of Mental Health (NIMH).
”Det är ett viktigt steg mot att bättre förstå hjärnan och beteendeförändringarna från barndom till ung vuxen ålder för personer med autismspektrumstörning, inklusive de som så småningom förlorar diagnosen”, säger Gilotty.
Forskning och interventioner
Men även om Fein fortfarande inte kan förutsäga vilka barn som förlorar sin ASD-diagnos, så finns det definitivt ledtrådar till varför vissa förlorar den. En är att de med ASD som fortsätter att fungera bra – oavsett om de har förlorat diagnosen eller inte – börjar med högre IQ, bättre språkkunskaper, färre repetitiva beteenden och större förmåga att delta i imaginära eller symboliska lekar än andra barn med ASD (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 48, No. 8, 2007). En annan antyds av något som Fein och andra hade lagt märke till före Feins studie från 2014: Många barn som verkade förlora ASD-diagnosen utvecklade uppmärksamhetsproblem, inklusive uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (se en kort rapport av Fein och kollegor i Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, 2005, och en artikel av Michele Zappella, MD, i Infanto-Revista de Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, Vol. 7, No. 2, 1999). Därför kanske symtomen inte försvinner spårlöst utan snarare förvandlas till något annat.
För att undersöka denna möjlighet använde Fein och kollegor vid University of Connecticut, docent Inge-Marie Eigsti, PhD, fMRI för att undersöka hjärnaktiviteten hos 23 deltagare med högfungerande ASD, 16 deltagare som hade förlorat diagnosen och 20 kontrollpersoner med normal utveckling, när de utförde en uppgift om meningsförståelse. Forskarna fann att deltagare som var symtomfria och deras jämnåriga med ASD visade aktivering i några av samma hjärnområden, områden som inte aktiverades hos deras jämnåriga med typisk utveckling. De symtomfria deltagarna visade också områden med aktivering i båda hjärnhalvorna som inte aktiverades vare sig hos deltagarna med ASD eller hos deltagarna med typisk utveckling (NeuroImage: Clinical, Vol. 10, 2016).
Totalt tyder dessa resultat på att de symtomfria deltagarnas hjärnor rekryterade nya områden för att övervinna sina språkproblem, säger Fein. ”Vi trodde först att om de fick ett mycket tidigt ingripande så kanske deras hjärnor skulle normalisera det sätt på vilket de bearbetade språket”, konstaterar hon. ”Men detta såg mycket mer ut att tala för en kompensatorisk mekanism.”
Forskningen tyder också på att interventioner, särskilt sådana som ges tidigt och intensivt, kan göra stor skillnad när det gäller att minska eller eliminera symtom.
En intervention med god framgång är Early Start Denver Model, eller ESDM, som först utvecklades 2001 av Geraldine Dawson, PhD, från Duke University, och Sally J. Rogers, PhD, från University of California, Davis. I denna modell använder utbildade terapeuter normal lek och andra aktiviteter i vardagliga miljöer för att uppmuntra barn att öka sina språkliga, sociala och kognitiva färdigheter. Enligt en genomgång av 15 utvärderingar av ESDM av Hannah Waddington, PhD, från Victoria University of Wellington i Nya Zeeland, och kollegor, leder modellen till vinster för barn inom områden som beteendefunktion och utveckling, social interaktion och kommunikationsförmåga, samt positiva fördelar för föräldrar och terapeuter, även om forskarna konstaterar att det behövs fler högkvalitativa studier (Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 3, Issue 2, 2016).
En annan framgångsrik intervention är tillämpad beteendeanalys, eller ABA, som först utvecklades på 1970-talet av psykologerna Ivar Lovaas, PhD, och Robert Koegel, PhD, från dåvarande University of California, Los Angeles. Även om den ursprungliga metoden inte längre används (den innefattade användning av aversiva tekniker), belönar nyare former av interventionen, t.ex. tidig intensiv beteendeintervention (EIBI), barn för att de lär sig positiva beteenden och färdigheter.
En studie av Alyssa Orinstein, PhD, då vid University of Connecticut och nu vid Boston University School of Medicine, Fein och kollegor fann till exempel att medan 7 procent av de barn som bibehöll ASD-symtom hade fått intensiv ABA mellan 2 och 3 års ålder, hade 56 procent av de barn som hade förlorat diagnosen fått behandlingen (Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, Vol. 35, No. 4, 2014).
Utveckling av bedömning
Med tanke på att tidiga insatser tycks hjälpa barn med ASD arbetar forskarna också på sätt att bedöma barn tidigare och mer exakt. Psykologen Diana L. Robins, PhD, chef för forskningsprogrammet för tidig upptäckt och intervention för ASD vid A.J. Drexel Autism Institute i Philadelphia, har till exempel utvecklat, validerat och förfinat den allmänt använda Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up. Hennes grupp har visat att den kan ge en korrekt diagnos av barn vid två års ålder, ungefär två år tidigare än den medianålder för diagnos som rapporterats av Centers for Disease Control and Prevention (Pediatrics, Vol. 133, No.1, 2014).
Men ett instrument som kallas Early Skills Assessment Tool, eller ESAT, som utvecklats av psykologen Rebecca P.F. MacDonald, PhD, från New England Center for Children i Southborough, Massachusetts, använder sig av upprepade observationer av kognitiva och sociala färdigheter som är relevanta för ASD – inklusive lekbeteenden och gemensam uppmärksamhet, eller förmågan att dela fokus på ett objekt med en annan person – för att fånga upp förändringar i beteendet. I en studie som rapporterades i Research in Developmental Disabilities (Vol. 35, No. 12, 2014) fann MacDonald och kollegor att av 83 små barn som ursprungligen diagnostiserats med autism och placerats i ett EIBI-program, visade alla betydande förbättringar på ESAT, med barn som påbörjade behandlingen före sin andra födelsedag som visade de största vinsterna.
I en annan lovande utveckling utvecklar forskarna Warren R. Jones, PhD, och Ami Klin, PhD, vid Emory Universitys Marcus Autism Center en metod för ögonspårning för att potentiellt upptäcka ASD i mycket unga åldrar, en teknik som för närvarande testas i en klinisk prövning som sponsras av Marcus Foundation och Children’s Healthcare of Atlanta. Detta arbete bygger delvis på gruppens prospektiva forskning som visar att spädbarn som senare utvecklade ASD vid 2 månader liknade andra spädbarn som inte utvecklade sjukdomen i sin förmåga att visuellt engagera sig med sina vårdgivare, men att det mellan 2 och 6 månader uppstod betydande skillnader mellan de två grupperna av spädbarn som ökade med åldern. Forskarna och deras kollegor påvisade också en genetisk grund för fenomenet (Nature, Vol. 504, No. 7480, 2013; Nature, Vol. 547, letter, July 20, 2017).
Då bra interventioner kan vara dyra – de kostar upp till 70 000 dollar per barn och år – utvecklar tillämpade forskare också föräldrautbildningsversioner av sina protokoll. Rogers och kollegor har till exempel skapat versioner av ESDM som föräldrarna kan lära sig att använda i vardagliga situationer, till exempel för att hjälpa barn att lära sig att turas om – en viktig färdighet för att få kontakt med andra.
På samma sätt har Fein och kollegor skrivit en aktivitetsbok för föräldrar till mycket små barn som löper risk att drabbas av ASD, ”The Activity Kit for Babies and Toddlers at Risk: How to Use Everyday Routines to Build Social and Communication Skills”. Och Fein testar webbaserade resurser som lär föräldrarna grundläggande beteendeprinciper och hjälper dem att bestämma vad de ska arbeta med och hur.
Nu utvecklar Drexel Universitys psykolog och biträdande professor Giacomo Vivanti, PhD, en mer prisvärd version av ESDM som kan användas i smågruppsmiljöer, inklusive förskolor eller barnavårdscentraler. ”De flesta familjer har inte resurser att betala ur egen ficka för intensiv terapi enskilt”, säger Rogers, ”så detta skulle kunna vara en enorm förbättring av folkhälsan”.
Framtida prognos
Forskarna vill också veta hur de barn som förlorar sina ASD-symptom klarar sig över tid när de ställs inför de mer komplexa sociala och exekutiva funktionskraven som det innebär att gå på college, hitta och behålla ett jobb eller ha vuxenrelationer. För att ta reda på detta påbörjar Fein och Eigsti en femårig studie som finansieras av NIMH för att se hur de symtomfria deltagarna från deras ursprungliga studie klarar sig i unga vuxen ålder jämfört med de ungdomar som förblev symtomatiska och de typiskt utvecklande kontrollerna.
Förutom att testa ungdomarnas kognition och språkkunskaper kommer teamet att ställa frågor om faktorer i verkligheten, t.ex. sysselsättning och relationer. De kommer också att replikera hjärnavbildningsarbetet för att se om de symtomfria deltagarnas hjärnaktivitet fortsätter att visa kompensatorisk aktivitet och hur olika aktiveringsmönster förhåller sig till nuvarande funktion.
I takt med att forskningen fortskrider fortsätter psykologerna att betona att det är sällsynt att förlora alla symtom på autism och att även om symtomen försvinner kan dessa barn ha kvar underliggande skillnader i hjärnan som kan innebära fortsatta utmaningar. Därför bör behandlingen fokusera på att hjälpa dessa ungdomar att fungera fullt ut, även i vuxen ålder, säger Rogers.
Hon pekar på en 9-årig pojke som fick intensivt ingripande tidigt och som förlorade sina yttre ASD-symptom. Pojken älskar sport, hobbies och att vara med sina vänner och är mycket begåvad inom datavetenskap. Även om de flesta människor helt enkelt ser honom som en smart och charmig pojke, säger Rogers, är dessa framsteg åtminstone delvis ett resultat av intensiv terapi. Och en närmare titt på hans beteende visar på subtila skillnader jämfört med barn med typisk utveckling. Även om han fungerar på en hög nivå, säger hon, ”är det inte som om ett trollspö har viftats med ett trollspö och alla de saker som gjorde honom till den han är har försvunnit.”