Men medan antegrad spikning är det bästa i de flesta fall är retrograd spikning fördelaktigt för vissa patienter.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
av Richard F. Kyle, MD
Insättning av en intramedullär stav är en viktig och effektiv behandlingsmetod vid behandling av frakturer i femorala axeln, men det finns tips och tricks som kirurgen bör följa för att säkerställa bättre resultat.
För att börja med kan både retrograda och antegrada spikar innebära utmaningar om man inte använder korrekta startpunkter. I vissa kadaverstudier har forskare funnit att vi kan orsaka skador på abduktormuskulaturen och externa rotatorer när vi reamproximalt för spikar med stor diameter. Detta gäller särskilt för andra generationens spikar när den proximala aspekten av spiken är större än 16 mm och det krävs att spiken fräses proximalt för att passa den större spikdiameterns startpunkter. I de flesta fall är piriformisfossan den idealiska utgångspunkten för en antegrad spik, eftersom den gör det möjligt att anpassa spiken till den normala främre böjningen av lårbenet.
Richard F. Kyle
När du använder en spik av andra generationen bör dock startpunkterna vara något anterior till piriformis fossa för att tillgodose anteversionen av femurhalsen och den proximala skruvens inträde i femurhalsen. Atrokantär startpunkt kan användas, men det är viktigt att inte starta för långt lateralt. Om detta inträffar kan en överdriven uppborrning av den laterala cortexen och en potentiell fraktur av den mediala cortexen inträffa när spiken förs in.
För en lateral utgångspunkt bör man börja vid spetsen av den stora trochanter. Alla dessa utgångspunkter ligger inom 7-8 mm från varandra, vilket kräver absolut noggrannhet med utgångspunkten, beroende på vilken typ av spik som används.
Närheten i utgångspunkten är ytterligare nödvändig på grund av styvheten hos våra nuvarande interlockingspikar. För att se till att spikarna är tillräckligt starka för att klara av spänningen i de låsta hålen har spikarnas väggtjocklek ökats, vilket ökar spikarnas styvhet.
Hälsan i varus sekundärt till en lateral utgångspunkt.
Bilder: Kyle RF
Piriformis fossa är den bästa utgångspunkten ur mekanisk synvinkel eftersom den ligger i linje med femoralkanalen, men genom att börja där kan du öka risken för skador på den mediala circumflexa artären. Detta är ett problem hos yngre patienter.
Med andra generationens spikar måste utgångspunkten flyttas 2 mm till 3 mm framåt för att möjliggöra införandet av de proximala skruvarna i lårbenshalsen. Den trokantära portalen undviker skador på det vaskulära proximala femur men kan orsaka problem om startpunkten är för lateral. Den tippar höften i varus, vilket orsakar mekaniska problem, och den kan orsaka utblåsning av den mediala cortexen vid införandet av en styv spik.
Halsens lutning
Femurhalsen är lutande från anterior till posterior. Om din C-bågsbild visar att du startar styrtråden på den övre sidan av halsen i den anteroposteriora vyn, är din startpunkt för långt framme. För att börja i piriformisfossan bör styrstiftet se ut att vara 7-8 mm under den översta aspekten av halsen.
Det är viktigt att preoperativt planera och anpassa spikens båge till lårbenets båge. Vissa naglar är mycket raka när det gäller böjningen och bör alltid schabloniseras med hjälp av en lateral bild av lårbenet för att försäkra sig om att nagelns böjning stämmer överens med lårbenets böjning.Detta gäller särskilt för vissa äldre patienter och patienter av asiatisk härkomst som har en kraftigare böjning. Detta gäller också för vissa patienter som har en deformitet på grund av tidigare frakturer.
Om bågarna inte stämmer överens och du bara har ett implantat att välja mellan kan det krävas mer brotschning för att få plats med spiken i kanalen. En allmän tumregel är att om bågarna är ganska kongruenta bör du borra 1 mm större än diametern på den spik som du använder. Om bågarna inte stämmer överens är det inte ovanligt att man borrar 1,5 mm till 2 mm större än axeldiametern.
Placering av proximala låsskruvar
Resultat av en missad proximal låsskruv.
Placering av proximala låsskruvar och interlockingspikar är okomplicerad på grund av precisionen hos de proximala låsningsskruvarna. För att säkerställa korrekt användning måste jiggarna vara ordentligt fastsatta på spiken, och detta måste kontrolleras under impaktionsprocessen så att de inte lossnar före proximal låsning.
Det är också viktigt att ta en lateral röntgenbild efter att ha låst den proximala låsningsbulten för att försäkra sig om att låsningsbulten verkligen går genom hålet i nageln och inte anterior eller posterior till nageln.
Distal låsning görs med hjälp av en frihandsansats med en C-båge för att vägleda låsningstekniken. En C-båge bör användas för att försäkra sig om att hålet i nageln är helt runt, och på de flesta C-bågar kan detta förstoras för att underlätta visualiseringen.
Jag använder en borr med en mycket vass spets. Spetsen på borren placeras i mitten av hålet på C-bågsbilden. Den måste vara mitt i centrum på bilden för att säkerställa en noggrann målinriktning. Vinkeln på borret efter placeringen i centrum är i linje med vinkeln på C-bågen. Borra försiktigt tvärs över femur genom det första hålet. Borret avlägsnas sedan och en lateral bild tas för att försäkra sig om att borret är i mitten av hålet – borrets position bekräftas. Den bortre cortexen borras sedan innan låsbulten sätts in.
Det är absolut nödvändigt att ta en sidobild efter det att låsskruven har satts in för att bekräfta att låsskruven inte har gått anterior eller posterior i förhållande till spiken.
Om spikens krökning inte stämmer överens med femurens krökning och spiken är relativt rak kan den tränga in framifrån. Återigen, innan spiken sätts in måste du titta på lårbenets böjning för att försäkra dig om att den ungefär motsvarar spikens böjning. Om det finns en obalans kan det finnas en risk att spiken tränger in i främre delen om du använder en för lång spik. Det finns också en risk när man placerar tvärbulten i den långt främre cortexen att det kan uppstå en urgröpning av lårbenet med efterföljande fraktur.
När man avslutar spikningen är en bra lateral bild nödvändig både proximalt och distalt för att försäkra sig om att låsbultarna är i rätt läge.
Retrograd spikning
Missade distala låsskruvar på en sidobild.
Retrograd spikning är en populär teknik vid fixering av femurfrakturer.
Vid spikning av suprakondylära frakturer måste kirurgen se till att ett bradistalt köp av spiken kan göras i den återstående suprakondylära regionen.Tillgång till utgångspunkten genom knäet är relativt lätt med aretrograd spik.
Patienten placeras i ryggläge med knäet över den aradioluenta triangeln. Ett 3 cm medialis parapatellärt snitt görs och styrtrådar placeras genom snittet i linje med distala femur.Blumenstadts linje används för att identifiera korrekt placering av K-tråden.
En K-tråd placeras på den laterala bilden vid den främre aspekten avBlumenstadts linje i linje med den laterala kanalen av femur. K-tråden är i linje med lårbenets axel på AP-röntgenbilden. K-tråden drivs in i lårbenets distala ände och en borr används för att öppna lårbenets distala ände. Frakturen reponeras och brotten placeras över frakturstället. Kanalen uppborras så att den är 1 mm större än den spik som skall användas.
Också om det finns en obalans mellan lårbenets båge och spikens båge kan det vara nödvändigt att överborra. I allmänhet används längre retrograda spikar och den proximala änden av spiken bör vara precis proximal till lessertrochanter.
Distal målning är ganska lätt eftersom jiggarna fungerar bra. Jiggen måste vara ordentligt fäst vid spiken – både anteroposteriört – och lateral avbildning måste användas för att säkerställa korrekt placering av de distala låsskruvarna.
Proximal låsning med hjälp av en retrograd teknik använder sig av ett tillvägagångssätt på fri hand. ett stort bekymmer med detta tillvägagångssätt är dock att skruven försvinner in i lårets posteriora aspekt. Låsningen sker från anterior till posterior vid denna tillämpning.
De flesta tillverkare tillverkar nu en skruvmejsel som fångar skruven. Om du inte har tillgång till en skruvmejsel som fångar skruven kan en sutur placeras runt skruven så att den kan återfinnas om den förloras i lårets bakre del.
Antegrad spikning: Fortfarande den bästa
Antegrad spikning är fortfarande den bästa standarden enligt min åsikt. Även om studier har visat att unionshastigheten och malunionshastigheten är jämförbara mellan antegrad och retrograd spikning, är det svårare att revidera en retrograd spik. En retrograd spik kan vandra framåt, och om den avlägsnas uppstår skador på knäets patellofemorala spår.
Indikationer för retrograd spikning är fall av multipel trauma för att underlätta snabb spikning av lårbenet, fetma och ipsilaterala tibiaskaft- och lårbensskaftfrakturer.
Slutningsvis är det viktigt att fastställa en korrekt utgångspunkt för intramedullär stångning. Det är den enskilt viktigaste aspekten av denna operation.När man använder interlocking spikar är det viktigt att ta både braanteroposteriora och laterala röntgenbilder för att säkerställa korrekt placering av de interlocking bultarna.
- Richard F. Kyle, MD, kan nås på Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-post: [email protected].
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio