Mål
- Förstå indikationerna för antibiotikabehandling vid akut bihåleinflammation.
- Känn igen de potentiella skadorna av olämplig antibiotikaförskrivning för enskilda patienter och befolkningen i stort.
- Se över bevisen för effektiviteten av kvalitetsförbättringsinsatser för att minska olämplig antibiotikaanvändning.
Fall & Kommentarer: Del 1
En frisk 53-årig kvinna kom till sin primärvårdsläkare med symtom från övre luftvägarna och möjlig bihåleinflammation. Hon ordinerades Augmentin (amoxicillin-klavulanat). Trots denna behandling kvarstod hennes symtom. Hon ordinerades då azitromycin.
Symtom på infektioner i de övre luftvägarna (URI) är bland de vanligaste besvären hos läkare inom primärvården, med 83,1 miljoner besök 2002 (1) , varav 3,1 miljoner i slutändan tillskrevs akut bihåleinflammation hos vuxna.(2) Bihåleinflammation uppträder efter eller i samband med en viral URI. Inflammation av det respiratoriska epitelet som kantar de paranasala bihålorna (oftast bihålorna i överkäken) leder till att bihålornas öppningar blockeras och att slem ansamlas i bihålorna. Den intilliggande nässlemhinnan är också alltid inflammerad. Denna process leder till de typiska bihålesymtomen med huvudvärk, nästäppa och flytningar samt smärta eller tryck i ansiktet, som ibland åtföljs av nysningar, tandvärk eller feber.
De flesta fall av akut bihåleinflammation orsakas av virus, och endast 0.5 %-2 % av fallen av viral sinusit utvecklas till en bakteriell infektion. 3) Det är dock svårt att skilja viral från bakteriell sinusit på kliniska grunder, eftersom inget enskilt symtom eller fynd vid fysisk undersökning har visat sig vara förutsägande för bakteriell sinusit. De typiska symtomen på bihåleinflammation – huvudvärk och nästäppa – förutsäger inte på ett tillförlitligt sätt bakteriell infektion, och bildundersökningar (t.ex. datortomografi eller vanliga röntgenbilder av bihålorna) är ofta onormala vid både viral och bakteriell bihåleinflammation. År 2001 rekommenderade Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att akut bakteriell rhinosinusit endast ska diagnostiseras när patienten har tre kliniska kriterier (4):
– Maxillär smärta eller ömhet i ansiktet eller tänderna.
– Mucopurulent näsflöde.
– Symtomen har varat i 7 dagar eller mer.
Den försämring av symtomen efter initial förbättring tycktes dessutom vara måttligt förutsägande för bakteriell infektion i vissa studier. En praxisriktlinje från 2007 från American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery bekräftade i allmänhet CDC:s riktlinjer. 5) Båda riktlinjerna rekommenderar amoxicillin som det föredragna initiala antibiotikumet när antibiotika är motiverat, eftersom de flesta fall av bakteriell bihåleinflammation orsakas av Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae eller Moraxella catarrhalis.
Trots dessa riktlinjer är det vanligt att man överbehandlar akut bihåleinflammation med antibiotika. En studie från 2007 visade att antibiotika skrevs ut vid 82,7 % av öppenvårdsbesöken på grund av akut bihåleinflammation.2 Många av dessa recept är onödiga, eftersom de allra flesta fall av bihåleinflammation har ett viralt ursprung – särskilt när symtomen har pågått i mindre än en vecka.
I det här fallet borde primärvårdaren ha frågat patienten om hur länge symtomen varade, om karaktären på näsutflödet och om det förekom tandvärk samt undersökt henne för att se om hon var öm i käkbenshöjden. Antibiotikabehandling med amoxicillin skulle ha varit motiverad om de tre ovanstående kliniska kriterierna förelåg. Om antibiotika inte var motiverat borde behandlingen ha inriktats på symtomatisk behandling, inklusive avsvällande medel och antiinflammatoriska medel.
Patienten ordinerades Augmentin (amoxicillin-klavulanat) som initial behandling. Även om detta medel är det näst vanligaste antibiotikumet som förskrivs vid akut bihåleinflammation (efter amoxicillin) (2) illustrerar valet av detta medel i detta scenario en annan aspekt av olämplig antibiotikaanvändning: förskrivning av medel med brett spektrum när antibiotika med smalt spektrum är indicerade. Användningen av bredspektrumantibiotika ökade avsevärt under 1990-talet. När det gäller bihåleinflammation ökade förskrivningen av bredspektrummedel från mindre än 20 % (av de fall där antibiotika skrevs ut) 1991 till mer än 40 % 1999(6). Både amoxicillin-klavulanat och azitromycin betraktas som bredspektrumantibiotika, och ingen av dem har visat sig vara betydligt effektivare när det gäller att bota bihåleinflammation jämfört med amoxicillin. Även om antibiotika hade varit motiverat i detta fall – vilket är osannolikt – borde behandlingen ha bestått av amoxicillin tillsammans med symtomatiska behandlingar. En andra antibiotikakur skulle endast kunna motiveras om man misstänkte infektion med en resistent organism, vilket skulle vara osannolikt hos en tidigare frisk patient utan någon nyare historia av antibiotikaanvändning.
Fall & Kommentar: Del 2
Kort efter att hon påbörjat sin andra antibiotikakur började patienten må dåligt. Några dagar senare hittades hon nedslagen i sitt hem av sin dotter. Patienten fördes till akutmottagningen för utvärdering. Hennes undersökning avslöjade djup anemi på grund av en livlig autoimmun hemolys. Man trodde att detta berodde på amoxicillin-klavulanat som hon hade fått. Hon påbörjades med högdos immunosuppressiv behandling med steroider.
Och även om antibiotika har gett obestridliga fördelar för patienterna sedan de introducerades i den medicinska praktiken, resulterar olämplig användning av dessa medel i negativa effekter för både individer och befolkningen i stort. Beta-laktamantibiotika som amoxicillin är i allmänhet ganska säkra, men förskrivare och patienter måste vara medvetna om ett brett spektrum av potentiella biverkningar, som sträcker sig från vanliga problem som antibiotikaassocierad diarré (som kan förekomma hos upp till 34 % av de patienter som får en typisk behandling med amoxicillin-klavulanat), till sällsynta men farliga reaktioner som Clostridium difficile-kolit, anafylaxi eller den här patientens problem: autoimmun hemolys. Många antibiotika kan orsaka läkemedelsinducerad autoimmun hemolytisk anemi; när det gäller penicilliner är mekanismen i allmänhet via bildning av läkemedelsspecifika IgG-antikroppar i patientens serum, vilket resulterar i en direkt antiglobulin-positiv (Coombs) hemolytisk anemi (7). Amoxicillin erkändes för första gången som en orsak till autoimmun hemolytisk anemi för mer än två decennier sedan.(8) Även om milda fall kan hanteras genom att dra tillbaka antibiotikan, kräver fall av allvarlig symtomatisk anemi behandling med högdos glukokortikoider, som hos denna patient.
Den främsta effekten på befolkningsnivå av överanvändning av antibiotika är det utbredda och växande problemet med antimikrobiell resistens (AMR). AMR är ett allt värre problem bland många bakterier, däribland Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae och Escherichia coli-organismer som orsakar vanliga kliniska syndrom som cellulit, samhällsförvärvad lunginflammation och urinvägsinfektion. Dessa läkemedelsresistenta patogener, som tidigare var begränsade till sjukhusen, blir allt vanligare i samhället, och vissa uppgifter tyder på att tidigare behandling med antibiotika kan öka en enskild patients sannolikhet att drabbas av en infektion med en läkemedelsresistent bakterie. 9 AMR medför betydande samhällskostnader, eftersom infektioner med läkemedelsresistenta bakterier är förknippade med ökad sjuklighet, dödlighet och ökade utgifter för hälso- och sjukvård.
Antibiotikaanvändning leder till antimikrobiell resistens genom två mekanismer: skapandet av en mottaglig värd genom att eliminera en individs normala bakterieflora och ett selektivt tryck som främjar överlevnaden av bakteriestammar med genetiska mutationer som ger antibiotikaresistens.(10) På grund av denna nära koppling mellan antibiotikaförskrivning och utveckling av antimikrobiell resistens har omfattande nationella och internationella insatser (11) inriktats på att minska antibiotikaförskrivningen av tillstånd där antibiotika vanligtvis inte är indicerade. CDC:s ”Get Smart”-kampanj är ett framträdande exempel på detta.(12) Ett viktigt fokus för dessa insatser är att minska förskrivningen av antibiotika vid akuta luftvägsinfektioner, inklusive bihåleinflammation, eftersom dessa infektioner sällan har bakteriellt ursprung.
Fall & Kommentar: Del 3
Patientens sjukhusförlopp kännetecknades av multiorgansvikt, septisk chock och spontan tarmperforation som krävde hemikolektomi. Undersökning av tarmen visade Aspergillus, vilket ledde till diagnosen disseminerad aspergillos. Trots aggressiv antimykotisk behandling dog patienten till slut av den överväldigande infektionen.
Den här patienten drabbades av ett tragiskt utfall som sannolikt hänger samman med olämplig förskrivning av antibiotika. Även om komplikationerna och den slutliga utgången i detta fall är ytterst sällsynta, är problemet med olämplig antibiotikaförskrivning tyvärr fortfarande vanligt. Under det senaste decenniet har antibiotikaförskrivningen för ARI minskat till följd av publicitet och utbildning om antimikrobiell resistens. Förskrivningsfrekvensen för virusinfektioner är dock fortfarande hög: 2002 förskrevs fortfarande antibiotika till nästan hälften av vuxna med ospecifik ARI(13). Begränsade framgångar när det gäller att minska den totala antibiotikaförskrivningen kan motverkas av en markant ökning av förskrivningen av bredspektrumantibiotika, vars användning fördubblades under 1990-talet.(6)
En klinikers beslut att förskriva antibiotika är resultatet av flera faktorer, inklusive patientfaktorer (patienterna förväntar sig ofta att få antibiotika förskrivet för att behandla luftvägsinfektioner), läkarfaktorer (läkare använder ofta heuristik för att bedöma om antibiotika är befogat, snarare än att förlita sig på evidensbaserade kriterier) och hälso- och sjukvårdsystemfaktorer (krav på förhandsgodkännande av akuta möten kan resultera i färre besök på grund av luftvägssymtom, och på motsvarande sätt färre antibiotikaförskrivningar).(10) I arbetet med kvalitetsförbättring (QI) för att minska olämplig antibiotikaförskrivning har man använt olika metoder för att utbilda patienter och kliniker om indikationer för antibiotikaförskrivning. Man har också använt sig av riktad feedback till kliniker om deras förskrivningsrutiner. Gemenskapsomfattande kampanjer med massmediekommunikation och andra strategier för att samtidigt rikta sig till patienter och kliniker pågår i flera europeiska länder och amerikanska delstater.
Granskningar av publicerade QI-insatser visar att de är måttligt effektiva när det gäller att minska olämplig förskrivning och minska onödig användning av bredspektrumantibiotika.(10, 14) Även om ingen enskild strategi tycks vara unikt effektiv, omfattar lovande strategier massmediekampanjer i kombination med riktad utbildning av kliniker och användning av explicita kliniska beslutsstödsalgoritmer för att indikera när antibiotikaförskrivning är lämplig. Ett beslutsstödsystem hade kunnat vara mycket användbart i det här fallet. I ett sådant system skulle klinikern ha uppmanats att ange patientens symtom och tecken, och systemet skulle ge patientspecifika behandlingsrekommendationer. En nyligen genomförd klusterrandomiserad studie där man använde ett handhållet datorbaserat beslutsstödsystem för förskrivning vid luftvägsinfektioner åstadkom betydande minskningar av antibiotikaanvändningen i hela samhället i samhällen i Utah och Idaho. 1
Antibiotikaförskrivning vid luftvägssymtom styrs ofta av läkarens önskan att svara på patientens uttryckliga (eller underförstådda) begäran om antibiotika.(16) Forskning har dock visat att även patienter som uttryckligen begär antibiotika är nöjda om kliniker direkt tar upp deras oro genom att förklara skälen till att inte förskriva antibiotika och i stället erbjuda symtomatisk behandling.(17) Insatser för kvalitetsutveckling för att minska antibiotikaförskrivningen har inte orsakat ökat missnöje med vården.(10)
Det tragiska kliniska utfallet i det här fallet är utan tvekan sällsynt, men om den olämpliga antibiotikaförskrivningen fortsätter okontrollerat kan de samhälleliga kostnaderna bli lika dramatiska. Den markanta ökningen av infektioner orsakade av meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) (18) är bara ett exempel på de kliniska konsekvenserna av läkemedelsresistenta bakterier – ett problem som utan tvekan kommer att förvärras om den urskillningslösa antibiotikaanvändningen fortsätter. Trots vissa framgångar är olämplig antibiotikaförskrivning fortfarande utbredd, och kliniker måste ta ansvar för att förbättra sina förskrivningsrutiner. Även om det här fallet på ytan kan tyckas vara ett exempel på ”kaskad iatrogenes” (19) snarare än ett verkligt medicinskt fel, behandlas underlåtenhet att följa evidensbaserade behandlingsriktlinjer allt oftare som ett fel (20). Ansvarsbördan ligger på klinikerna att praktisera omdömesgill antibiotikaförskrivning för att undvika avsevärda hälsokonsekvenser för sina patienter i framtiden.
Take-Home Points
- Olämplig antibiotikaförskrivning är fortfarande vanlig, särskilt vid akuta luftvägsinfektioner.
- Kliniker bör följa evidensbaserade behandlingsriktlinjer för bihåleinflammation.
- Kampanjer som omfattar hela samhället och beslutsstödsystem för kliniker är lovande som medel för att ta itu med överförskrivning av antibiotika.
Sumant Ranji, MD Assistant Clinical Professor, Division of Hospital Medicine University of California, San Francisco
Fakultetens upplysningar: Dr Ranji har förklarat att varken han eller någon av hans närmaste familjemedlemmar har ett finansiellt arrangemang eller annan relation med tillverkarna av kommersiella produkter som diskuteras i denna aktivitet för medicinsk fortbildning. Dessutom innehåller hans kommentar ingen information om prövning eller off-label-användning av läkemedelsprodukter eller medicintekniska produkter.
1. Woodwell DA, Cherry DK. National Ambulatory Medical Care Survey: 2002 summary. Adv Data. August 2004:1-44.
2. Sharp HJ, Denman D, Puumala S, Leopold DA. Behandling av akut och kronisk rhinosinusit i USA 1999-2002. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:260-265.
3. Piccirillo JF. Akut bakteriell bihåleinflammation. N Engl J Med. 2004;351:902-910.
4. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134:498-505.
5. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Riktlinjer för klinisk praxis: Sinusit hos vuxna. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(suppl 3):S1-S31.
6. Steinman MA, Gonzales R, Linder JA, Landefeld CS. Förändrad användning av antibiotika i kommunbaserad öppenvårdspraktik, 1991-1999. Ann Intern Med. 2003;138:525-533.
7. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmun hemolytisk anemi. Am J Hematol. 2002;69:258-271.
8. Gmür J, Wälti M, Neftel KA. Amoxicillininducerad immunhemolys. Acta Haematol. 1985;74:230-233.
9. Moellering RC Jr, Graybill JR, McGowan JE Jr, Corey L och American Society for Microbiology. Antimicrobial resistance prevention initiative–an update: proceedings of an expert panel on resistance. Am J Infect Control. 2007;35:S1-S23; quiz S4-S6.
10. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, et al. Antibiotic Prescribing Behavior; vol 4. I: Shojania KG, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK, eds. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Teknisk översikt 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. AHRQ Publication No. 04-0051-4.
11. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. Nationella kampanjer för att förbättra antibiotikaanvändningen. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:373-379.
12. Interagency Task Force on Antimicrobial Resistance. En handlingsplan för folkhälsa för att bekämpa antimikrobiell resistens. Webbplats för Centers for Disease Control and Prevention. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/html/index.htm.
13. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Trends in antibiotic prescribing for adults in the United States–1995 to 2002. J Gen Intern Med. 2005;20:697-702.
14. Steinman MA, Ranji SR, Shojania KG, Gonzales R. Improving antibiotic selection: a systematic review and quantitative analysis of quality improvement strategies. Med Care. 2006;44:617-628.
15. Samore MH, Bateman K, Alder SC, et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing: a randomized trial. JAMA. 2005;294:2305-2314.
16. Wilson AA, Crane LA, Barrett PH, Gonzales R. Allmänhetens uppfattningar och användning av antibiotika vid akuta luftvägssjukdomar. J Gen Intern Med. 1999;14:658-662.
17. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. Förhållandet mellan föräldrarnas upplevda förväntningar och barnläkares förskrivningsbeteende av antimikrobiella läkemedel. Pediatrics. 1999;103:711-718.
18. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasiva meticillinresistenta Staphylococcus aureus-infektioner i USA. JAMA. 2007;298:1763-1771.
19. Hofer TP, Hayward RA. Är dåliga resultat till följd av tveksamma kliniska beslut medicinska misstag som kan förebyggas? Ett fall av kaskad iatrogenesis. Ann Intern Med. 2002;137:327-333.
20. Wachter RM, Foster NE, Dudley RA. Medicares beslut att hålla inne betalning för sjukhusfel: Djävulen ligger i detaljerna. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:116-123.