AMA Journal of Ethics

Cellulit är ett akut inflammatoriskt tillstånd i läderhuden och den subkutana vävnaden som vanligen uppstår i samband med ett sår, ett sår eller en dermatos. Den sprider sig och är pyogen till sin natur och kännetecknas av lokaliserad smärta, erytem, svullnad och värme. Det drabbade området, oftast på benet, saknar skarp avgränsning mot den opåverkade huden. Erysipelas, en ytlig cellulit med framträdande lymfatisk inblandning, har en indurerad, upphöjd gräns som avgränsar den från normal hud. Dessa utmärkande drag skapar vad som är känt som ett ”peau d’orange”-utseende .

Etiologi

Cellulit kan orsakas av den inhemska flora som koloniserar huden och bihang, som Staphylococcus aureus (S. aureus) och Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), eller av en mängd olika exogena bakterier. Bakterier kan ta sig in i kroppen på många olika sätt: hudbristningar, brännskador, insektsbett, kirurgiska snitt och intravenösa katetrar är alla möjliga vägar. S. aureus cellulit startar från en central lokaliserad infektion och sprids därifrån. En abscess, follikulit eller en infekterad främmande kropp, t.ex. en splitter, protes eller intravenös kateter, kan fungera som ett möjligt fokus för detta tillstånd.

Cellulit på grund av S. pyogenes följer ett annat mönster. Den sprider sig snabbt och diffust och är ofta förknippad med lymfangit och feber. Recidiverande streptokockcellulit i nedre extremiteterna, som ses i samband med kronisk venös stasis eller vid uttag av saphena venus vid koronar bypass-kirurgi, kommer ofta från organismer av grupp A, C eller G. Cellulit ses också hos patienter med kroniskt lymfödem till följd av elephantiasis, Milroys sjukdom eller lymfkörteldissektion, såsom den som är förknippad med mastektomi. Stafylokock- och streptokockarter är också de vanligaste patogenerna i bakterieinfektioner bland läkemedelsanvändare , och infektioner som involverar en ovanlig organism är ofta relaterade till ett specifikt läkemedel eller beteende vid läkemedelsanvändning.

Många andra bakterier orsakar cellulit. Haemophilus influenzae var en gång i tiden en viktig patogen vid cellulit i ansiktet hos små barn, men dessa infektioner är numera sällsynta på grund av typ B-vaccinet. Pasteurella multocida är patogen vid cellulit i samband med djurbett, oftast från katter. Aeromonas hydrophila kan orsaka en aggressiv form av cellulit i en sårskada som uppstått i sötvatten. Pseudomonas aeruginosa orsakar tre typer av mjukdelsinfektioner: ecthyma gangrenosum hos neutropeniska patienter, follikulit i bubbelpool och cellulit efter ett penetrerande sår, t.ex. efter att ha trampat på en spik. Gramnegativ bakteriell (stav) cellulit, som P. aeruginosa, är vanlig bland sjukhusvårdade, immunsupprimerade patienter och kan ha multiresistens mot flera läkemedel. Kultur- och känslighetstester är mycket viktiga i denna miljö.

Diagnos

Diagnosen av cellulit baseras i allmänhet på de morfologiska egenskaperna hos lesionen och den kliniska miljön. Om det finns dränering eller ett öppet sår, eller om det finns en uppenbar ingångsportal, kan Gram-färgning och odling ge en definitiv diagnos. I avsaknad av odlingsfynd är det svårt att fastställa den bakteriella etiologin för cellulit. I vissa fall har stafylokock- och streptokockcellulit liknande egenskaper och kan inte särskiljas från varandra. Odling av nålaspirat är inte indicerat i rutinmässig vård eftersom resultatet sällan ändrar behandlingsplanen. Även när de tas från den ledande kanten av inflammationen är kulturer från nålaspiration och stansbiopsi positiva i endast 20 procent av fallen . Detta tyder på att ett lågt antal bakterier kan ge upphov till detta tillstånd och att det expanderande symptomatiska området i huden kan vara en effekt av extracellulära toxiner eller av inflammationsmediatorer som framkallas av värden. Trots den låga avkastningen från aspiration för enskilda patienter har studier gett resultat som är viktiga för övergripande behandlingsstrategier: data från många studier, där man undersökt både nålaspiration och stansbiopsi, tyder på att antimikrobiell behandling av cellulit bör inriktas på grampositiva cocci hos immunkompetenta värdar, S. aureus och S. pyogenes i synnerhet .

Behandling

Då de flesta fall av cellulit orsakas av stafylokock- och streptokockarter, är beta-laktamantibiotika med aktivitet mot penicillinasproducerande S. aureus de läkemedel som väljs. Cefazolin, ett första generationens cefalosporin, nafcillin, ett syntetiskt penicillin mot stafylokocker och ceftriaxon, ett tredje generationens cefalosporin, är alla initiala behandlingsalternativ. Om man misstänker meticillinresistent S. aureus (MRSA) eller om patienten är mycket allergisk mot penicillin, är vankomycin och linezolid de bästa läkemedlen och har liknande botningsfrekvens. Initial behandling bör ges via dropp på sjukhus om inflammationen sprider sig snabbt, om det finns en betydande systemisk reaktion (frossa och feber) eller om det finns komplicerande samtidiga tillstånd som immunosuppression, neutropeni, hjärtsvikt eller njurinsufficiens. Diabetiska fotinfektioner kräver särskild vård eftersom de ofta involverar flera patogener. En nyligen genomförd studie visade att ampicillin-sulbactam och imipenem-cilastatin har liknande botningsfrekvens (81 procent respektive 85 procent); den förstnämnda kombinationen var mer kostnadseffektiv . Listan över andra organismer som kan ge cellulit är lång. Dessa fall presenterar sig vanligen på sådana karakteristiska sätt att anatomisk lokalisering och patientens medicinska och exponeringshistoria hjälper till med diagnosen och vägleder lämplig antibiotikabehandling.

Understödjande vårdåtgärder inkluderar upphöjning och immobilisering av den inblandade lemmen för att minska svullnaden och applicering av sterila saltvattenförband för att avlägsna purulens från öppna lesioner. Dermatofytiska infektioner bör behandlas med lokala svampdödande medel tills de är avklarade. Snabb användning av svampmedel antingen profylaktiskt eller vid de första tecknen på återfall kan minska risken för spridning. Patienter med perifert ödem är predisponerade för återkommande celluliter, och stödstrumpor, god hudhygien och snabb behandling av tinea pedis (fotsvamp) kan bidra till att förhindra återfall. Trots dessa åtgärder fortsätter vissa patienter att kämpa med frekventa episoder av cellulit och kan ha nytta av profylaktisk användning av penicillin G eller erytromycin.