Algoritm för akuta kranskärlssyndrom

Användning av algoritmen för akuta kranskärlssyndrom vid handläggning av patienten

Algoritmen för akuta kranskärlssyndrom beskriver stegen för bedömning och hantering av en patient med akut kranskärlssyndrom. Algoritmen börjar med bedömningen av bröstsmärta och om den tyder på ischemi. Bedömningen och hanteringen börjar med den ambulanssjukvårdare utanför sjukhuset som kan inleda vården. Ett första EKG med 12 ledtrådar kan också tas fram tidigt i bedömningen av patienten, vilket kommer att bidra till att fastställa lämplig mottagningsplats. Behandling och bedömning fortsätter när patienten anländer till sjukhuset och följer de tidsföljder som föreslås i algoritmen.

Vård utanför sjukhuset

Beslut 1: Har patienten obehag i bröstet som tyder på ischemi?

Ett jakande svar startar algoritmen.

Bedöm och ta hand om patienten med hjälp av de primära och sekundära undersökningarna.

Tidigt i vården av patienten bör man överväga destinationen till anläggningen. För patienten med infarkt är det absolut nödvändigt att patienten transporteras till en anläggning som kan utföra perkutan transluminal kranskärlsintervention om det sker inom 90 minuter och om patientens tillstånd tillåter transport till den anläggningen.

1. Övervaka och stödja ABC:erna (luftväg, andning och cirkulation).
   • Ta upp vitala tecken.
   • Övervaka rytmen.
   • Var beredd att ge HLR om behovet uppstår. Håll utkik efter det.
   • Använd en defibrillator vid behov.
2. Om patientens pulsoximetri är lägre än 94 % administrerar du syrgas på en nivå som ökar saturationen till mellan 94 och 99 %. Om patienten har en historia av KOL administrerar man syrgas om pulsoximetrin sjunker under 90 % vid rumsluft.
3. Om patienten är andfådd administrerar du syrgas på vad syrgasmättnaden avslöjar.
4. Ta fram ett 12-ledars EKG.
5. Tolka eller begära en tolkning av EKG:n. Om ST-höjning förekommer, överför resultaten till det mottagande sjukhuset. Sjukhuspersonalen samlar resurser för att reagera på STEMI. Om det inte är möjligt att överföra, ska den utbildade förhospitalspersonal tolka EKG:t och hjärtkateteriseringslaboratoriet ska underrättas baserat på denna tolkning.

Vård på sjukhus

Under de första 10 minuterna som patienten befinner sig på akutmottagningen (ED) ska du arbeta igenom följande:

1. Kontrollera vitala tecken.
2. Utvärdera syremättnad. Om lägre än 94 % eller om patienten är andfådd, ge syrgas vid behov för att öka syrgasmättnaden till mellan 94 och 99 %.
3. Etablera IV-tillgång.
4. Få eller granska ett 12-ledars EKG (om det inte har upprättats på plats).
5. Sök efter riskfaktorer för ACS, hjärthistoria, tecken och symtom på hjärtsvikt genom att göra en kort, målinriktad anamnes.
6. Gör en fysisk undersökning.
7. Företag en bärbar röntgenundersökning (mindre än 30 minuter).

Börja allmän behandling på akutmottagningen:

1. Om patienten inte fick aspirin från ambulanssjukvårdaren, ge aspirin (160 till 325 mg).
2. Ge nitroglycerin 0,4 mg var femte minut, antingen sublingualt eller i spray. Avstå från att ge nitroglycerin till patienten som drabbas av högerkammarinfarkt.
3. Ge patienten en narkotisk smärtlindring såsom fentanyl, morfin eller Dilaudid om smärtan inte lindras av nitroglycerin. Morfin är det bästa läkemedlet vid infarkt, men bör användas med försiktighet hos den instabila anginapatienten.

Beslut 2: Klassificera patienten enligt presentation av ST-segmentet.

Det 12-lediga EKG:t är kärnan i beslutsgången vid behandling av ischemisk bröstsmärta och är det enda sättet att identifiera STEMI.

Anmärkning: EKG-klassificeringen av ischemiska syndrom är inte tänkt att vara exklusiv.

STEMI (ST-segmenthöjningsinfarkt)	Högrisk instabil angina pectoris (UA) eller NSTEMI (icke-ST-segmenthöjningsinfarkt)	Intermediär eller låg risk UA
Definition: ST-segmenthöjning större än 1 mm (0,1 mV) i 2 eller fler sammanhängande prekordialavledningar eller 2 eller fler angränsande limbavledningar -eller- Nytt eller förmodat nytt vänster grenblock	Definition: Ischemisk ST-segmentdepression 0,5 mm (0,5 mV) eller mer -OR- Dynamisk T-vågsinversion med smärta eller obehag / Övergående ST-förhöjning 0,5 mm eller mer i mindre än 20 minuter	Definition:	Definition: ”Ischemisk ST-segmentdepression 0,5 mm (0,5 mV) eller mer: Normal eller icke-diagnostiska förändringar i ST-segmentet eller T-vågen som inte är entydiga och kräver ytterligare riskstratifiering / Inkluderar personer med normala EKG och de som har en ST-segmentavvikelse i endera riktningen som är mindre än 0,5 mm eller en T-vågsinversion på 2 mm eller 0,2 mV eller mindre
Klassificering: Klassificering:
:	Klassificering: Infarkt	Klassificering: Infarkt: ISCHEMIA	Klassificering: NORMAL?

Hanteringen baseras på EKG-resultaten.

EKG visar ST-segmenthöjning.

Bekräfta hur lång tid som förflutit sedan symtomdebuten.

Om det har förflutit mindre än 12 timmar ska du göra följande:

• Utarbeta en reperfusionsstrategi utifrån patientens och sjukhusets kriterier. Om det inte är omöjligt ska patienten föras till hjärtkateteriseringslaboratoriet för PCI
• Fortsätt med kompletterande behandlingar.
• Om det är indicerat, lägg till följande behandlingar:
  • ACE-hämmare/angiotensinreceptorblockerare (ARB) inom 24 timmar efter symtomdebut
  • HMG-CoA-reduktashämmare (statinbehandling)

Resultatet av hjärtmarkörer, lungröntgen och laboratorieundersökningar bör inte fördröja reperfusionsbehandlingen såvida det inte finns en klinisk orsak.

Starta kompletterande behandlingar för STEMI, enligt indikation:

• Beta-adrenerg receptorblockerare
• Klopidogrel
• Heparin (ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin / UFH eller LMWH)

Om patienten klassificeras med NSTEMI eller instabil angina pectoris med hög risk, ska du följa detta avsnitt av algoritmen.

Beslut 2: Klassificera patienten enligt presentation av ST-segment.

ECG visar ST-depression eller dynamisk T-vågsinversion

Starta kompletterande behandlingar för NSTEMI, enligt indikation:

• Nitroglycerin
• Beta-adrenerga receptorblockerare
• Clopidogrel
• Heparin (UFH eller LMWH)
• Glykoprotein IIb/IIIa-hämmare

Om mer än 12 timmar har förflutit sedan patientens symtomdebut, gör följande:

1. Ta in patienten på sjukhus
2. Bedöm riskstatus

Fortsätt med ASA, heparin och andra behandlingar enligt indikation (ACE-hämmare, statiner) för högriskpatienten som kännetecknas av:

• Refraktär ischemisk bröstsmärta
• Återkommande eller persisterande ST-avvikelse
• Ventrikulär takykardi
• Hemodynamisk instabilitet
• Tecken på pumpsvikt

Beslut 2: Klassificera patienten enligt presentation av ST-segment.

EKG visar normalt EKG eller ospecifika ST-T-vågsförändringar

Överväg att lägga in patienten på sjukhus eller på en övervakad säng på akutmottagningen

.