Likt medicinsk kodning kan medicinsk fakturering tyckas vara stor och komplicerad, men det är faktiskt en process som består av åtta enkla steg.
Dessa steg inkluderar: Registrering, fastställande av ekonomiskt ansvar för besöket, in- och utcheckning av patienten, kontroll av att kodning och fakturering är korrekt, förberedelse och överföring av anspråk, övervakning av betalarens bedömning, generering av patientutlåtanden eller fakturor samt tilldelning av patientbetalningar och arrangemang av inkassokrav.
Håll i minnet att det finns en skillnad mellan ”front-of-house”- och ”back-of-house”-uppgifter när det gäller medicinsk fakturering.
Registrera patienter
När en patient ringer för att boka en tid hos en vårdgivare förregistrerar han eller hon sig för sitt läkarbesök. Om patienten har träffat vårdgivaren tidigare finns deras information hos vårdgivaren, och patienten behöver bara förklara orsaken till sitt besök. Om patienten är ny måste den personen lämna personlig information och försäkringsinformation till vårdgivaren för att försäkra sig om att hen är berättigad att få tjänster från vårdgivaren.
Bekräfta ekonomiskt ansvar
Finansiellt ansvar beskriver vem som är skyldig vad för ett visst läkarbesök. När faktureraren har fått relevant information från patienten kan faktureraren sedan avgöra vilka tjänster som täcks av patientens försäkringsplan.
Försäkringstäckningen skiljer sig dramatiskt mellan företag, individer och planer, så faktureraren måste kontrollera varje patients täckning för att kunna tilldela fakturan på rätt sätt. Vissa försäkringsplaner täcker inte vissa tjänster eller receptbelagda läkemedel. Om patientens försäkring inte täcker det förfarande eller den tjänst som ska utföras måste faktureraren göra patienten medveten om att de kommer att stå för hela räkningen.
Patientens incheckning och utcheckning
Patientens incheckning och utcheckning är relativt okomplicerade rutiner på framsidan av huset. När patienten anländer ombeds han eller hon att fylla i vissa formulär (om det är första gången patienten besöker vårdgivaren) eller bekräfta den information som läkaren har i journalen (om det inte är första gången patienten besöker vårdgivaren). Patienten måste också uppvisa någon form av officiell legitimation, t.ex. körkort eller pass, utöver ett giltigt försäkringskort.
Vårdgivarens kontor kommer också att samla in egenavgifter i samband med att patienten checkar in eller checkar ut. Samkostnadsersättning samlas alltid in vid servicetillfället, men det är upp till leverantören att avgöra om patienten betalar samkostnadsersättningen före eller omedelbart efter besöket.
När patienten checkar ut skickas den medicinska rapporten från patientens besök till den medicinska kodaren, som sammanställer och översätter informationen i rapporten till korrekta, användbara medicinska koder. Denna rapport, som också innehåller demografisk information om patienten och information om patientens sjukdomshistoria, kallas ”superbill”.
Superbilagan innehåller all nödvändig information om de medicinska tjänster som tillhandahållits. Detta inkluderar leverantörens namn, läkarens namn, patientens namn, utförda procedurer, koder för diagnos och procedur samt annan relevant medicinsk information. Denna information är viktig för att skapa en ansökan.
När den är färdigställd överförs den superbill, vanligtvis via ett program, till den medicinska faktureraren.
Förbereda ansökningar/kontrollera efterlevnad
Den medicinska faktureraren tar den superbill från den medicinska kodaren och lägger in den antingen i en pappersblankett för ansökan, eller i rätt programvara för hantering av praxis eller fakturering. Faktureraren inkluderar också kostnaden för förfarandena i ansökan. De skickar inte hela kostnaden till betalaren, utan snarare det belopp som de förväntar sig att betalaren ska betala, enligt betalarens kontrakt med patienten och leverantören.
När faktureraren har skapat den medicinska anspråket är han eller hon ansvarig för att se till att anspråket uppfyller normerna för efterlevnad, både när det gäller kodning och format.
När det gäller kodningsprocessen lämnas noggrannheten i allmänhet över till kodaren, men faktureraren granskar koderna för att se till att de förfaranden som kodas är fakturerbara. Huruvida ett förfarande är fakturerbart beror på patientens försäkringsplan och de bestämmelser som betalaren fastställer.
Även om kraven kan variera i formatet har de vanligtvis samma grundläggande information. Varje ansökan innehåller patientinformation (demografisk information och medicinsk historia) och de utförda förfarandena (i CPT- eller HCPCS-koder). Var och en av dessa procedurer är kopplad till en diagnoskod (en ICD-kod) som visar den medicinska nödvändigheten. Priset för dessa förfaranden anges också. Ansökningarna innehåller också information om leverantören, som anges via ett NPI-nummer (National Provider Index). Vissa ansökningar kommer också att innehålla en kod för tjänsteställe, som anger vilken typ av anläggning de medicinska tjänsterna utfördes på.
Avräknare måste också se till att fakturan uppfyller normerna för faktureringsöverensstämmelse. Fakturautställarna måste vanligtvis följa de riktlinjer som fastställts av Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) och Office of the Inspector General (OIG). OIG:s normer för efterlevnad är relativt enkla, men långa, och av utrymmes- och effektivitetsskäl kommer vi inte att behandla dem särskilt ingående här.
Sända in fordringar
Sedan Health Insurance Portability and Accountability Act från 1996 (HIPAA) har alla hälso- och sjukvårdsenheter som omfattas av HIPAA varit skyldiga att skicka in sina fordringar elektroniskt, utom under vissa omständigheter. De flesta leverantörer, clearinghus och betalare omfattas av HIPAA.
Notera att HIPAA inte kräver att läkare genomför alla transaktioner elektroniskt. Endast de standardtransaktioner som anges i HIPAA:s riktlinjer måste genomföras elektroniskt. Krav är en sådan standardtransaktion.
Faktörer kan fortfarande använda sig av manuella krav, men detta förfarande har betydande nackdelar. Manuella krav har en hög felprocent, låga effektivitetsnivåer och tar lång tid att ta sig från leverantörerna till betalarna. Elektronisk fakturering sparar tid, arbete och pengar och minskar avsevärt mänskliga eller administrativa fel i faktureringsprocessen.
För tredjepartsbetalare med hög volym, som Medicare eller Medicaid, kan fakturerare lämna in ansökan direkt till betalaren. Om en fakturerare dock inte lämnar in en fordran direkt till dessa stora betalare kommer de troligen att gå via ett clearinghus.
Ett clearinghus är en tredjepartsorganisation eller ett företag som tar emot och omformaterar fordringar från fakturerare och sedan överför dem till betalarna. Vissa betalare kräver att kraven ska lämnas in i mycket specifika former. Clearinghusen underlättar för fakturerarna genom att ta den information som krävs för att skapa en fordran och sedan placera den i rätt form. Tänk på det här sättet: En praktik kan skicka tio ansökningar till tio olika försäkringsbetalare, var och en med sina egna riktlinjer för inlämning av ansökningar. I stället för att behöva formatera varje anspråk specifikt kan en fakturerare helt enkelt skicka den relevanta informationen till ett clearinghus, som sedan tar hand om bördan av att omformatera dessa tio olika anspråk.
Bevaka Adjudication
När ett anspråk når en betalare genomgår det en process som kallas adjudication. Vid bedömningen utvärderar betalaren ett medicinskt anspråk och beslutar om anspråket är giltigt/överensstämmande och, om så är fallet, hur mycket av anspråket betalaren kommer att ersätta leverantören för. Det är i detta skede som en fordran kan accepteras, nekas eller avvisas.
En snabb ord om dessa termer. En accepterad fordran är naturligtvis en fordran som betalaren har funnit giltig. Accepterad innebär inte nödvändigtvis att betalaren kommer att betala hela räkningen. Snarare kommer de att behandla kravet inom ramen för de regler som gäller för det avtal de har med sin abonnent (patienten).
En avvisad fordran är en fordran som betalaren har funnit något fel. Om det saknas viktig information om patienten eller om det finns ett felkodat förfarande eller en felkodad diagnos kommer kravet att avvisas och skickas tillbaka till leverantören/fakturisten. Vid avvisade anspråk kan faktureraren korrigera anspråket och skicka in det på nytt.
Ett avvisat anspråk är ett anspråk som betalaren vägrar att behandla betalningen för de medicinska tjänsterna som utförts. Detta kan inträffa när en leverantör fakturerar för ett förfarande som inte ingår i patientens försäkringsskydd. Det kan till exempel handla om ett ingrepp för ett befintligt tillstånd (om försäkringsplanen inte täcker ett sådant ingrepp).
När betalarens bedömning är klar skickar betalaren en rapport till leverantören/fakturisten där det framgår vad och hur mycket de är villiga att betala av anspråket och varför. Rapporten innehåller en förteckning över de förfaranden som betalaren kommer att täcka och det belopp som betalaren har tilldelat för varje förfarande. Detta skiljer sig ofta från de avgifter som anges i den ursprungliga ansökan. Betalaren har vanligtvis ett avtal med leverantören som fastställer avgifter och ersättningsnivåer för ett antal förfaranden. Rapporten innehåller också förklaringar till varför vissa förfaranden inte täcks av betalaren.
(Om patienten har en sekundär försäkring tar faktureraren det belopp som blir över efter att den primära försäkringen har returnerat den godkända anspråket och skickar det till patientens sekundära försäkring).
Fakturatorn granskar denna rapport för att försäkra sig om att alla förfaranden som anges i den ursprungliga anspråket är redovisade i rapporten. De kontrollerar också att de koder som anges i betalarens rapport stämmer överens med koderna i den ursprungliga ansökan. Slutligen kontrollerar faktureraren att avgifterna i rapporten är korrekta med hänsyn till avtalet mellan betalaren och leverantören.
Om det finns några avvikelser kommer faktureraren/leverantören att inleda en överklagandeprocess med betalaren. Denna process är komplicerad och beror på regler som är specifika för betalarna och för de stater där en leverantör är etablerad. I praktiken är ett överklagande av krav den process genom vilken en leverantör försöker få rätt ersättning för sina tjänster. Detta kan vara en lång och mödosam process, vilket är anledningen till att det är viktigt att fakturerare skapar korrekta, ”rena” anspråk från första början.
Generera patientutlåtanden
När faktureraren har mottagit rapporten från betalaren är det dags att göra utlåtandet för patienten. Utlåtandet är fakturan för den procedur eller de procedurer som patienten har fått av leverantören. När betalaren har gått med på att betala leverantören för en del av de tjänster som anges i ansökan, överförs det återstående beloppet till patienten.
I vissa fall kan en fakturerare inkludera en förklaring av förmåner (Explanation of Benefits, EOB) tillsammans med utlåtandet. En EOB beskriver vilka förmåner, och därmed vilken typ av täckning, en patient får enligt sin plan. EOB:er kan vara användbara för att förklara för patienterna varför vissa förfaranden omfattas medan andra inte gör det.
Följ upp patienternas betalningar och hantera inkassokrav
Den sista fasen i faktureringsprocessen är att se till att räkningarna blir, ja, betalda. Fakturerare ansvarar för att skicka ut korrekta medicinska räkningar i rätt tid och sedan följa upp patienter vars räkningar är försenade. När en räkning är betald lagras informationen i patientens akt.
Om patienten är försenad med betalningen eller inte betalar hela beloppet är det fakturerarens ansvar att se till att leverantören får rätt ersättning för sina tjänster. Detta kan innebära att man kontaktar patienten direkt, skickar uppföljningsräkningar eller, i värsta fall, anlitar ett inkassobolag.
Varje leverantör har sina egna riktlinjer och tidsramar när det gäller betalning av räkningar, meddelanden och inkassokrav, så du måste läsa leverantörens faktureringsnormer innan du ägnar dig åt dessa aktiviteter.