Återkommande lunginflammation

Är du säker på att din patient har återkommande lunginflammation? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

Recurrent pneumoni definieras som tre eller fler episoder av pneumoni under en livstid eller två eller fler episoder inom en sexmånadersperiod.

De vanligaste symtomen är hosta, väsande andning, dyspné och obehag i bröstet.

Vilken annan sjukdom/tillstånd har några av dessa symtom gemensamt?

Pneumoni diagnostiseras ofta kliniskt utan att man använder sig av en röntgenbild av bröstet (CXR). Om symtomen försvinner som förväntat kan det hända att en uppföljande CXR inte tas fram även om det fanns en första CXR vid tidpunkten för diagnosen. För barn med återkommande symtom i bröstet kan avsaknaden av seriell CXR göra det svårt att skilja ”återkommande” från ”ihållande” lunginflammation.

Om den radiografiska avvikelsen är ihållande, särskilt i ett specifikt område av lungan, är en medfödd anomali eller luftvägsobstruktion mer sannolik än om avvikelserna kommer och går och hittas i olika områden av lungan. Därför kan utvärderingen av ”persisterande” vara annorlunda än för verkligt ”återkommande” lunginflammation.

Högsta orsak till återkommande lunginflammation #1: Astma. Mekanismen är virusinfektion som ger både feber och en astmaexacerbation. Ökat ödem i luftvägarna, bronkokonstriktion och överdriven slemproduktion med slemproppning ger abnormiteterna på CXR. Febern, den onormala auskultationen och den onormala CXR-bilden får klinikern att ställa diagnosen pneumoni. Patienten med ”återkommande pneumoni” på grund av upprepade astmaexacerbationer kan ha hosta, väsande andning eller dyspné med andra utlösande faktorer än övre luftvägsinfektioner, t.ex. motion, allergen- eller irritationsexponering. De har inte alltid feber när de har ”lunginflammation”. Deras personliga historia kan avslöja atopi såsom eksem eller allergisk rinit, och deras familjehistoria är vanligtvis atopisk. Lungfunktionsundersökningar kan vara normala eller visa reversibel luftflödesobstruktion eller bronkialreaktivitet. Metakolin- eller ansträngningsutmaningstester, som ofta inte krävs för att ställa diagnosen, kommer sannolikt att vara positiva för astma. Aggressiv astmabehandling med bättre astmakontroll förhindrar vanligen ytterligare episoder av ”pneumoni.”

Sällan orsak till återkommande pneumoni nr 2: Immunbrist. När infektionerna är begränsade till de övre och nedre luftvägarna är bristen vanligen en B-cellsbrist eller partiell B-cellsbrist. Om de återkommande pneumonierna är förknippade med betydande infektioner utanför luftvägarna är bristen vanligen T-celler (eller T- och B-cellsbrist) eller möjligen neutrofil dysfunktion. En ledtråd om att immunbrist kan vara den bakomliggande orsaken är när de isolerade organismerna är ”opportunistiska” och kanske inte förekommer hos den immunkompetenta värden. Intravenös immunoglobulininfusion kan bidra till att minimera pneumonierna om hypogammaglobulinemi föreligger.

Högsta orsak till återkommande pneumoni #3: Aspiration. Aspiration under sväljning eller efter gastroesofageal reflux orsakar ofta återkommande pneumoni, även hos barn som verkar vara neurologiskt intakta. En noggrann anamnes kan visa att aspiration är den bakomliggande orsaken. Modifierad bariumsväljning, övre gastrointestinala röntgenbilder, impedans/pH-sond eller mjölkscintiscan kan hjälpa till att bekräfta aspiration. Om den medicinska behandlingen inte är framgångsrik bör en utvärdering av luftvägarna utföras för att utesluta larynxspalt eller en ockult trakeo-esofageal fistel av H-typ. Lipidladdade makrofager som erhålls vid bronkoskopi och lavage är en kontroversiell markör för aspiration.

Mindre vanlig orsak till återkommande pneumoni nr 1: Försämrad mukociliär clearance och ineffektiv hosta. Cystisk fibros (CF) och primär ciliär dyskinesi (PCD) är de vanligaste orsakerna till onormal mukociliär clearance hos barn. Alla stater screenar för närvarande för CF under nyföddhetsperioden; svettprov eller DNA-analys bör övervägas även om screeningen av nyfödda var negativ, särskilt om steatorré eller tillväxtsvårigheter också förekommer. Patienter med PCD har nästan alla en riklig rinorré och fuktig hosta som börjar under den nyfödda perioden. Bronkiektas som kan ha utvecklats till följd av upprepade infektioner är en annan orsak till onormal mukociliär rensning som kan leda till återkommande lunginflammation. Om patientens hosta är ineffektiv på grund av trakeomalaci, begränsning av bröstväggen (t.ex. skolios) eller svaghet (t.ex. Duchennes muskeldystrofi eller spinal muskelatrofi) kommer kvarhållna sekret att främja återkommande lunginflammation.

Mindre vanlig orsak till återkommande lunginflammation nr 2: Systemiska eller immunmedierade sjukdomar. Följande systemiska eller immunmedierade sjukdomar kan orsaka återkommande pneumoni: överkänslighetspneumonit, kollagenkärlssjukdom, njur-pulmonella syndrom (t.ex. Wegeners granulomatos, Goodpastures syndrom, microsopisk polyangiit, Churg-Strauss-syndrom), allergisk bronkopulmonell aspergillos (eller mykos), pulmonell alveolär proteinos, granulomatösa sjukdomar (t.ex, sarkoidos) och akut bröstsyndrom vid sicklecellsjukdom. Dessa kan misstänkas genom anamnesen och bekräftas genom specifika laboratorietester eller vävnadsbiopsi.

Vad orsakade att sjukdomen utvecklades vid denna tidpunkt?

Neurologiska brister som spastisk quadriplegi eller bulbärsvaghet ökar sannolikheten för att den återkommande lunginflammationen beror på antingen aspiration eller nedsatt hostavgång.

En personlig eller familjehistoria av atopi ökar sannolikheten för att astma kan vara den predisponerande faktorn.

En familjehistoria av immunbrist tyder på att immunbrist kan föreligga.

En positiv familjehistoria för CF, infertila män eller dextrokardi kan tyda på att CF eller PCD är den underliggande diagnosen.

Miljöexponeringshistorien kan tyda på överkänslighetspneumonit (t.ex, uppfödning av duvor).

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

• Den inledande laboratorieutredningen bör anpassas till den specifika underliggande diagnosen som sannolikt är den mest sannolika förklaringen till den återkommande lunginflammationen. Screening för immunbrist är vanligtvis indicerad (immunoglobuliner G, A, M, E och WBC med differential); mer omfattande undersökningar är lämpliga om T-cellsbrist eller neutrofil dysfunktion misstänks (antal och funktion av T- och B-celler, svar på vaccinationer, neutrofila funktionstester). Ett svettkloridtest eller en DNA-analys bör övervägas, även om screeningen för CF hos nyfödda var negativ.

• Om systemisk eller immunmedierad sjukdom misstänks kan specifika laboratorieundersökningar hjälpa till att bekräfta diagnosen. Detta kan omfatta serumprecipitiner för hypersensitivitetspneumonit, panel med antinukleära antikroppar (ANA) för kollagenkärlssjukdom, c och p anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp (ANCA) för vaskulit, antikroppar mot glomerulärt basalmembran för Goodpastures syndrom, angiotensinkonverterande enzym för sarkoidos och IgE/IgG-specifika Aspergillus-antikroppar för allergisk bronkopulmonell aspergillos (ABPA).

• Om astma misstänks och barnet kan utföra lungfunktionsundersökningar kan flödesvolymloops före och efter bronkdilatator avslöja reversibel luftflödesobstruktion eller bronkialreaktivitet som överensstämmer med astma. Fraktionen av utandad kväveoxid (FeNO) kan vara förhöjd, vilket tyder på eosinofil luftvägsinflammation. Utmaningstester (metakolin eller ansträngning) kan vara positiva men behövs sällan för diagnosen.

• Bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage kan bidra till att utesluta luftvägsmissbildning eller -skada som underliggande förklaring och bedöma celltyper, hemosiderinladdade makrofager (en markör för alveolär blödning) och lipidladdade makrofager (en möjlig markör för aspiration). Mukosalbiopsi för elektronmikroskopisk utvärdering av den ciliära ultrastrukturen kan vara indicerat för att diagnostisera PCD; biopsin kan komma från nasofarynx eller luftvägarna.

Kan bildundersökningar vara till hjälp? Om så är fallet, vilka?

Observering av seriell CXR hjälper till att fastställa att pneumonier har förekommit och att de har varit återkommande snarare än ihållande. De kommer också att hjälpa till att avgöra om avvikelserna vanligtvis finns i samma område eller om de har uppstått i olika lungsegment. Det kan vara en utmaning att ha möjlighet att titta på alla röntgenbilder samtidigt och få dem alla granskade av en barnradiolog, men detta rekommenderas starkt.

Computertomografi (CT) av bröstkorgen hjälper vanligtvis till att ytterligare definiera platsen för och omfattningen av eventuella luftvägs- eller parenkymavvikelser.

En modifierad bariumsväljning med talterapi närvarande och en övre GI-serie är ofta till hjälp för att bedöma aspiration.

Om du kan bekräfta att patienten har recidiverande lunginflammation, vilken behandling ska då sättas in?

• Den omedelbara behandlingen beror på hur allvarlig den akuta sjukdomen är. Kompletterande O2 bör ges om hypoxi föreligger. Antibiotika ges vanligen antingen oralt eller intravenöst och bör väljas utifrån odlingsresultat eller organismer som misstänks utifrån den underliggande sjukdomen. Om man misstänker dålig sekretkontroll eller ineffektiv hosta bör man använda sig av luftvägsklarläggning, t.ex. bröstfysioterapi och hosthjälpmedel. Om man misstänker segmentell luftvägsobstruktion kan bronkoskopi vara diagnostisk och terapeutisk. Om astma misstänks är aggressiva inhalerade bronkdilatatorer (kortverkande beta-agonister och antikolinergika) tillsammans med systemiska kortikosteroider fördelaktiga.

• Långsiktig terapi bör riktas mot den underliggande orsaken. Barn med CF bör vårdas på specialiserade ackrediterade CF-center. Månatliga IVIG-infusioner bör bidra till att förebygga lunginflammation för barn med hypogammaglobulinemi. Det finns en mängd olika luftvägsröjningstekniker tillgängliga för att underlätta slemröjning för barn med nedsatt mukociliär röjning som kan användas flera gånger dagligen i hemmiljö. Barn med återkommande lunginflammation på grund av astma kan ha nytta av daglig kontrollerande behandling med inhalerade kortikosteroider eller leukotrienmodifierare. Eliminering av miljöexponeringar bidrar till att minska frekvensen av återkommande pneumoni.

• Kirurgiska ingrepp för barn med persisterande pneumoni på grund av medfödda förmaksmissbildningar är vanligen kurativa. Om esofageal refluxsjukdom orsakar den återkommande lunginflammationen och misslyckas med medicinsk behandling kan fundoplikation vara fördelaktigt.

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

N/A

Vilka möjliga utfall av återkommande lunginflammation?

Prognosen beror på den underliggande orsaken. Framgångsrik astmabehandling förhindrar vanligtvis ytterligare episoder av lunginflammation. Den genomsnittliga dödsåldern för patienter med CF är nu 38,5 år och ökar ständigt i takt med att nya terapier blir tillgängliga. Om aspiration kan elimineras eller minimeras brukar den återkommande lunginflammationen vanligtvis försvinna. Framgångsrik hjälp med luftvägsröjning för patienter med svaghet eller mukociliära röjningsdefekter minskar också frekvensen av pneumoni.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanligt förekommande är den?

Det finns inga prevalenssiffror för recidiverande pneumoni. Barn med kroniska lungproblem insjuknar ofta oftare under vintervirussäsongen under säsongens epidemier av respiratoriskt syncytialvirus (RSV) och influensa.

Alla rekommenderade vaccinationer för barn bör ges, inklusive årlig influensavaccination. Att undvika trånga miljöer och god handtvätt kan begränsa spridningen av virussjukdomar. Dåliga luftmiljöer och tobaksförgiftning bör undvikas.

CF är en autosomalt recessiv sjukdom som drabbar ungefär en av 3200 levande kaukasiska födslar. Onormala DNA-mutationer kan identifieras i nästan alla fall av CF. PCD är en autosomalt recessiv sjukdom som uppskattningsvis drabbar en av 20 000 till 60 000 individer. DNA-avvikelser som orsak till PCD kan hittas i endast cirka 30 % av fallen. En rad olika immunbristsyndrom har en genetisk grund.

Hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?

N/A

Andra kliniska manifestationer som kan vara till hjälp vid diagnos och behandling

Om de radiografiska abnormaliteterna är persisterande snarare än återkommande är det mer sannolikt att det finns ett strukturellt problem. Medfödda missbildningar i förloppet omfattar: medfödd cystisk adenomatoid missbildning (CCAM), medfödd missbildning av lungans luftvägar (CPAM), bronkogena cystor, medfödd lobär överdistansering, sequestrering och esofagusdubblering. Kirurgisk resektion är botande. Fasthållen främmande kropp, endobronkiell tumör eller extrinsisk luftvägskompression kan också leda till persisterande lunginflammation och identifieras vid bronkoskopi.

Vilka komplikationer kan du förvänta dig till följd av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

Komplikationer beror på de specifika behandlingar som erbjuds för specifika sjukdomar, och är i allmänhet minimala.

Är ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

N/A

Hur kan återkommande lunginflammation förebyggas?

Alla vaccinationer för barn bör ges, inklusive årlig influensavaccination.

Tobaksförgiftning bör undvikas.

Genetisk rådgivning kan vara lämplig för familjer med CF, PCD och immunbristtillstånd.

Många barn med kroniska lungproblem har också näringsmässiga utmaningar. Stöd för adekvat näring underlättar hosta styrka och effektivitet. Barn med CF med god nutrition har en överlevnadsfördel jämfört med dem som inte har det.

Vad finns det för bevis?

Kaplan, KA, Beierle, EA, Faro, A. ”Recurrent pneumonia in children: a case report and approach to diagnosis”. Clin Pediatr (Phila). vol. 45. 2006. 15-22.

Panitch, HB. ”Utvärdering av återkommande lunginflammation”. Pediatr Infect Dis J. vol. 24. 2005. 265-6.

Vaughan, D, Katkin, JP. ”Kroniska och återkommande lunginflammationer hos barn”. Semin Respir Infect. vol. 17. 2002. pp. 72-84.

Stillwell, PC, Light, MJ, Blaisdell, CJ, Homnick, DN. ”Återkommande lunginflammation”. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2011. 451-7.

Påtagliga kontroverser om etiologi, diagnos och behandling

Aerosoliserade antibiotika och mukolytika har dokumenterade fördelar vid CF, men det finns begränsade uppgifter som stöder deras användning vid andra sjukdomstillstånd. Även om det finns ett stort antal olika tekniker för luftvägsröjning finns det inga jämförande studier som gynnar den ena tekniken framför den andra.