Är högersidigt ligamentum teres hepatis alltid förenat med vänstersidig gallblåsa? Fallrapporter och litteraturgenomgång

RSLT och den högra navelpartiet av portvenen rapporterades första gången 1986 av Matsumoto , med en rapporterad prevalens på 0,1-1,2 % i den vuxna befolkningen . Matsumoto antog att en kvarstående högra navelvenen i stället för den vänstra skulle kunna resultera i en felkoppling av ligamentum teres på höger sida . Denna hypotes stöds objektivt av de vaskulära territorierna, de segmentella volymer som rapporterats av Shindoh et al. och neonatologiska ultraljudsfynd . Yamashita et al. fastställde en trestegsmetod för att upptäcka RSLT i axiella bilder (fig. 10) på grundval av divergenspunkterna för den dorsala grenen av den högra främre portala venen (PA-D) och den laterala segmentala portala venen (PLL): PA-D:s divergenspunkt är distal till PLL:s i en RSLT-lever och proximal i en normal lever. Shindoh et al. klassificerade portalvenernas förgreningsmönster i RSLT-lever i tre typer beroende på ursprunget för den högra laterala portalpedikeln, nämligen bifurkations-, trifurkations- och oberoende högra laterala typer, där den tredje typen är det vanligaste mönstret i RSLT-lever (fig. 11). Shindoh et al. ansåg att när RSLT föreligger måste gallblåsan finnas i omvänt läge och MHV måste ligga till vänster om RSLT . De RSLT som presenteras i rapporterna känns igen genom att notch of round ligament (eller notch of ligamentum teres) riktas mot navelsträngen av portvenen som härrör från höger portala grenar och MHV låg till vänster om RSLT, enligt definitionerna och i överensstämmelse med de fynd som utarbetats av Shindoh et al. .

En vänstersidig gallblåsa utan situs inversus beskrevs första gången av Hochstetter 1886 , och en multicenterserie av laparoskopiska kolecystektomier har visat på en prevalens på 0,3 % . Det har förekommit mycket debatt och kontroverser om den verkliga definitionen av vänstersidig gallblåsa och förhållandet mellan gallblåsans läge och ligamentum teres. Den enkla definitionen var att gallblåsan ligger på undersidan av den vänstra loben, med endast två teorier för dess utveckling (dvs. avvikande dragning av pars cystica mot vänster eller accessorisk gallblåsa från vänster levergång med regression av huvudgallblåsan), tills Nagai et al. varnade för att vissa rapporter om vänstersidiga gallblåsor kan ha varit felaktiga . Det föreslogs att det snarare än gallblåsan var ligamentum teres vars ovanliga placering orsakade den anatomiska variationen. Detta berodde på att en vänstersidig gallblåsa, enligt den begränsade förklaringen till den tidigare hypotesen, måste vara belägen till vänster om inte bara det runda ligamentet utan även MHV, medan det runda ligamentet i sig självt borde ha sitt ursprung i den vänstra portalvenen.

Följande fyra förklaringar har erbjudits för utvecklingen av en vänstersidig gallblåsa utan situs inversus :

1. Gallblåsans knopp migrerar till den vänstra loben (portalvenen, gallträdet och leverartären bör vara i sitt normala läge och klassificeras som en ektopisk gallblåsa).

2. Gallblåsan utvecklas direkt från vänster levergång, med misslyckad utveckling av den normala strukturen på höger sida (cystisk ductus från vänster levergång).

3. Vänster navelstråle försvinner, medan höger navelstråle delvis finns kvar, med dess perifera och centrala delar som utvecklas till ligamentum teres respektive ligamentum venosum. Enligt denna (Matsumotos) hypotes bör den högra navelsträngen ligga till höger om gallblåsans bädd.

4. Ligamentum teres avviker helt enkelt till höger.

Dessa hypoteser försöker förklara förhållandet mellan RSLT, intrahepatiska portalvenen-anomalier och vänstersidig gallblåsa. Alla innebär att när RSLT väl föreligger måste man också hitta en vänstersidig gallblåsa. I de fall som Yamashita et al. rapporterar kan dock RSLT förekomma med gallblåsan placerad precis under, till vänster eller till höger om det runda ligamentet. Vi har presenterat ytterligare två fall där RSLT förekom utan en vänstersidig gallblåsa. 3D MRCP och MIP-rekonstruktionen som användes i våra fall ger objektiv information om portalflöde och biliär konfluens i RSLT-lever.

RSLT åtföljs ofta av intrahepatiska vaskulära anomalier och onormala biliära konfluenser . Det finns dock ingen förutsägbar korrelation mellan portalvenösa anomalier och onormala biliära sammanflöden hos patienter med RSLT , trots att vaskulära anomalier i RSLT-lever har diskuterats och klassificerats grundligt . Dessutom fann vi att RSLT inte alltid förekommer tillsammans med vänstersidig gallblåsa. Följaktligen bör kärlsystemet och gallstrukturen undersökas noggrant i preoperativa bildundersökningar när RSLT upptäcks, även i avsaknad av vänstersidig gallblåsa. Om man inte uppmärksammar sådana anomalier före ett ingrepp kan det få livshotande konsekvenser. Eftersom oberoende förgreningar av den högra laterala portalpedikeln är den vanligaste RSLT-typen, kommer ligatur av vänster stam av portalvenen under hepatobiliär kirurgi att störa portalflödet i de vänstra två tredjedelarna av hela levern om den gemensamma stammen av den vänstra portalvenen och den högra paramedianpedikeln misstolkas som den vänstra portalvenen . Allvarliga gallkomplikationer under större hepatobiliära ingrepp hos patienter med RSLT har också rapporterats . Förhållandet mellan RSLT och biliära sammanflöden kan kräva ytterligare undersökningar och en omdefiniering. Med den ökande populariteten av 3D MRCP, en extremt lågriskundersökning som inte kräver någon kontrastmedelsinjektion och endast en relativt kort undersökningstid, kan en bättre förståelse av biliära konfluenser i RSLT-lever uppnås.