Sintomas de Hipoperfusão Compromisso Hemodinâmico e Risco de AVC na Doença Vertebrobasilar

Compromisso Hemodinâmico foi identificado como fator de risco de AVC associado a doenças oclusivas cerebrovasculares que afetam tanto a circulação anterior1,2 quanto a posterior.3 Embora essa associação tenha sido melhor demonstrada em estudos com avaliação quantitativa por imagem do fluxo sanguíneo cerebral, outros estudos utilizaram sintomas clínicos supostamente indicativos de comprometimento hemodinâmico como substituto do comprometimento hemodinâmico.4,5 Os sintomas clínicos de hipoperfusão são tipicamente definidos como sintomas neurológicos relacionados a (1) mudança de posição (ou seja, supina a sentada), (2) esforço ou esforço, ou (3) mudança recente de medicação anti-hipertensiva. Entretanto, a validade desses sintomas na identificação do comprometimento do fluxo real não foi bem estabelecida. No presente estudo, examinamos se os sintomas de hipoperfusão clínica estavam correlacionados com uma avaliação por imagem do comprometimento de fluxo no estudo prospectivo e observacional VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) de coorte.

Métodos

VERiTAS inscreveu pacientes com ataque isquêmico ou AVC transitório vertebro-basilar recente e estenose aterosclerótica ou oclusão ≥50% afetando as artérias vertebrais ou basilares. Os detalhes do desenho do estudo e as características básicas da coorte do estudo foram previamente publicados,6,7 e todos os dados estão disponíveis no autor correspondente mediante solicitação razoável. O estado hemodinâmico utilizando fluxo de grandes vasos no território vértebro-basilar foi medido utilizando a angiografia de ressonância magnética quantitativa (QMRA)8 e os pacientes foram designados como fluxo baixo, limite ou normal com base no fluxo regional do território distal, incorporando capacidade colateral, como relatado anteriormente.6,9 A presença de sintomas de hipoperfusão de evento qualificador foi avaliada em relação ao estado de fluxo quantitativamente determinado (normal versus limite/baixo) utilizando a análise χ2 com o teste exato de Fisher. A análise da curva característica operacional do receptor foi realizada examinando a área sob a curva usando um modelo de regressão logística para testar a precisão dos sintomas de hipoperfusão na previsão do status do fluxo. O estado do fluxo e os sintomas de hipoperfusão foram examinados como preditores do risco de AVC subsequente usando a análise de Kaplan-Meier com estatísticas de log-rank. As análises estatísticas foram realizadas usando SAS (versão 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

Dos 72 sujeitos inscritos, 66 tinham dados sobre sintomas de hipoperfusão disponíveis. Com base no QMRA, 43 sujeitos foram designados como fluxo normal versus 23 sujeitos designados como fluxo baixo (n=16) ou fluxo limítrofe (n=7). Destes, 5 (11,6%) sujeitos com fluxo normal e 3 (13,0%) sujeitos com fluxo baixo/limite relataram pelo menos 1 sintoma de hipoperfusão de evento qualificador (P=0,99, teste exato de Fisher). Os sintomas específicos de hipoperfusão foram os seguintes: alteração apenas na posição (n=2 fluxo normal e n=2 fluxo baixo); alteração recente na medicação anti-hipertensiva apenas (n=2 fluxo normal e n=1 fluxo baixo); alteração recente na medicação anti-hipertensiva no ajuste de esforço ou esforço (n=1 fluxo normal). Os sintomas de hipoperfusão tiveram valor preditivo positivo de 37,5% (IC 95%, 8,5%-75,5%) e valor preditivo negativo de 65,5% (IC 95%, 53,3%-77,8%) para o estado de fluxo baixo/fronteira, respectivamente. A análise da curva característica operacional do receptor demonstrou que os sintomas de hipoperfusão foram um mau indicador do status do fluxo real (área sob a curva = 0,51, IC 95%, 0,42-0,59). Em comparação com o status de fluxo, que previu fortemente o risco de AVC subsequente em VERiTAS (P=0,03, log-rank test; Figura ), os sintomas de hipoperfusão não foram associados ao resultado do AVC (P=0,87; Figura ).

Discussão

Na doença aterosclerótica cerebrovascular em geral e na doença vertebrobasilar em específico, os mecanismos de ataque isquêmico transitório e AVC incluem hipoperfusão distal e tromboembolismo.10 A determinação precisa do comprometimento hemodinâmico associado à estenose aterosclerótica pode identificar os pacientes de maior risco para hipoperfusão e, portanto, o ataque isquêmico transitório subseqüente e o acidente vascular encefálico. A importância do comprometimento hemodinâmico intracraniano como fator de risco de acidente vascular cerebral está bem estabelecida na circulação carotídea1,2 e foi recentemente demonstrada na circulação posterior com os resultados do estudo VERiTAS.3 Na coorte VERiTAS, pacientes com doença vertebro-basilar com fluxo distal comprometido medido por QMRA tiveram risco significativamente maior de acidente vascular cerebral vertebro-basilar subseqüente, com 22% de risco de acidente vascular cerebral de 1 ano, comparado com 4% em pacientes com fluxo distal normal.3 A presente análise da coorte do estudo VERiTAS demonstra que os sintomas de hipoperfusão de eventos qualificadores predizem mal o comprometimento hemodinâmico real, conforme avaliado por QMRA, com valores preditivos baixos positivos e -negativos. Mais importante, ao contrário do estado do fluxo medido, os sintomas de hipoperfusão não foram associados ao risco de acidente vascular cerebral subsequente na doença vertebro-basilar.

Até o melhor de nosso conhecimento, nenhum estudo prévio examinou a precisão dos sintomas de hipoperfusão clínica em relação à medida real do comprometimento do fluxo. Estudos prévios de acidente vascular cerebral que definiram comprometimento hemodinâmico baseado apenas nos sintomas de hipoperfusão tiveram resultados conflitantes sobre sua associação com o risco de acidente vascular cerebral. No estudo GESICA (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 estenoses hemodinamicamente significativas, como definidas pelos critérios de hipoperfusão clínica, foram relatadas em 28 dos 102 pacientes inscritos, sendo estes pacientes mais propensos a sofrer um acidente vascular cerebral recorrente ou ataque isquêmico transitório (60,7% versus 39,3%; P=0,009). Entretanto, dos 227 pacientes inscritos no braço médico do estudo SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), 31 (13,6%) tinham sintomas de hipoperfusão de eventos qualificadores, e o risco de AVC subsequente de 2 anos foi inesperadamente menor neste grupo (7,1%) do que nos pacientes sem sintomas de hipoperfusão (15,1%).Além disso, como na coorte completa, os pacientes com sintomas de hipoperfusão não obtiveram benefício de stent, com risco de acidente vascular cerebral de 2 anos de 7,1% e 5,6%, respectivamente.

Embora a natureza pós-hoc da nossa análise, a limitação à doença da circulação posterior e o tamanho relativamente pequeno da amostra, nossos dados ressaltam que os critérios clínicos não devem ser considerados confiáveis para a determinação do comprometimento hemodinâmico. Conseqüentemente, não se justifica a rejeição do papel do comprometimento hemodinâmico como fator de risco de acidente vascular cerebral, ou sua capacidade de identificar subgrupos que possam se beneficiar de intervenções para restaurar o fluxo sanguíneo, com base apenas nos sintomas clínicos de hipoperfusão. Métodos para mensuração quantitativa do fluxo sanguíneo já foram validados como biomarcadores de risco de acidente vascular cerebral na circulação anterior e posterior e não devem ser substituídos por critérios clínicos.

Conclusões

Esses resultados sugerem que os sintomas de hipoperfusão isoladamente correlacionam-se mal com o comprometimento hemodinâmico real avaliado pela QMRA e o risco de acidente vascular cerebral subsequente na doença vertebro-basilar e não são um substituto confiável para a mensuração do fluxo.

Avalores

Agradecemos ao Grupo de Estudo VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) e agradecemos a Christa Wellman pela assistência na elaboração dos números.

Pés